Город не найден. Проверьте написание.
Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
На приём к участковому терапевту обратился пациент 40 лет.
• На эпизод внезапно развившегося удушья, потемнения в глазах и последующей потери сознания, после чего появилась одышка при привычных нагрузках
Считал себя здоровым человеком, не обследовался и за медицинской помощью не обращался. Эпизод удушья и потери сознания развился на фоне привычной дневной активности. За неделю до возникновения жалоб пациент занимался в спортивном зале со штангой (непривычная для него нагрузка)
• Рос и развивался нормально. • Работает автослесарем. • Перенесённые заболевания: ОРВИ, рецидивирующий тромбофлебит 1 год назад • Наследственность: мать – гипертоническая болезнь, отец – перенесенный тромбоз глубоких вен правого бедра. • Аллергоанамнез: не отягощен. • Вредные привычки: нет.
Состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, вес - 84 кг, рост – 187 см. Индекс массы тела (ИМТ) = 24,7 кг/м2, Т тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. SpO2 95% при дыхании атмосферным воздухом. ЧСС 72 в мин. АД - 115/70 мм рт. ст. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
| Наименование | Результат | Норма |
|---|---|---|
| D-Димер | 2700 мкг/л | < 500 мкг/л |
Вариант-норма
Легочный ствол диаметром 27 мм, ПЛА 24 мм, ЛЛА 19 мм. С обеих сторон, больше справа, в легочных артериях до субсегментарного уровня визуализируются многочисленные дефекты контрастирования – тромбы. Восходящая аорта 30 мм, аорта в области дуги 22 мм, нисходящая аорта 21 мм. Жидкости в плевральной полости нет. Трахея и крупные бронхи свободно проходимы, не деформированы. Стенки бронхов несколько утолщены, уплотнены. Лимфатические узлы средостения достоверно не увеличены. *Заключение*: двусторонняя ТЭЛА.
Полость левого желудочка: Dd 4,9 см (N до 5,5см). Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,0 см; ЗС 1,0 см. Глобальная сократимость функции ЛЖ сохранена, ФИ=65% (N от 55%). Нарушений локальной сократимости нет. Диастолическая функция не нарушена, Е/А=1,01. Полость правого желудочка: 1,5. Толщина свободной стенки ПЖ: 0,3 (N до 0,5см), характер движения стенок не изменен. Объем левого предсердия 44 мл. Объем правого предсердия 38 мл. Межпредсердная перегородка не изменена. Нижняя полая вена не расширена, коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Митральный клапан: не изменен. Аортальный клапан: не изменен. Трикуспидальный клапан не изменен, трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: скорость кровотока 83 см/с. Ствол Ла 2,95 см. СДЛА 58 мм рт. ст. Диаметр корня аорты 3,1 см. Стенки аорты без особенностей. Жидкости в полости перикарда нет. *Заключение*: небольшое расширение ствола легочной артерии, легочная гипертензия II ст.
План обследования
Правильный ответ:
Для исключения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Учет низкого уровня Д-димера в крови позволяет с достаточной надежностью исключить ТЭЛА у больных с низкой или средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным (или ТЭЛА маловероятна). ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021), Раздел 5.4, стр. 49
План обследования
Правильный ответ:
ЭКГ необходима для дифференциальной диагностики, выявления сопутствующей патологии и уточнения тяжести проявлений заболевания. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021), Раздел 5.3, стр. 48
Компьютерная спиральная томография с контрастированием легочных артерий является информативным и наиболее распространенным методом диагностики ТЭЛА. Обладает широкими возможностями визуализации просвета легочных артерий, характера поражения сосудистого русла, выявления инфарктов легкого, а при одновременном выполнении нативного исследования легких - проведения дифференциального диагноза. Наличие ТЭЛА является несомненным при выявлении тромбов в сегментарных и более проксимальных ветвях легочных артерий. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021), Раздел 5.5, стр. 50
Эхокардиография необходима для дифференциальной диагностики и выявления состояния сердца и сосудов. При артериальной гипотензии или шоке отсутствие перегрузки или дисфункции правого желудочка позволяет практически исключить ТЭЛА, а выявление указанных изменений является основанием для тромболитической терапии или эмболэктомии. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021), Раздел 5.9, стр. 50
Диагноз
Правильный ответ:
Выявленный дефект контрастирования при МСКТ легких является достоверным подтверждением диагноза ТЭЛА. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021), Раздел 5.5, стр. 50
Диагноз
Правильный ответ:
Для оценки вероятности наличия ТЭЛА по клиническимданным рекомендуется ориентироваться на собственные врачебные знания и опыт или использовать валидированные индексы– индекс Wells или модифицированный индекс Geneva. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021), Раздел 5.1, стр. 48
Диагноз
Правильный ответ:
На электрокардиограмме могут отмечаться признаки растяжения правого желудочка (инверсия зубцов T в отведениях V1- V4, QR в отведении V1, паттерн S1Q3T3, блокада правой ножки пучка Гиса), которые обычно возникают в тяжелых случаях ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021), Раздел 5.3, стр. 48
Диагноз
Правильный ответ:
Для оценки вероятности наличия ТЭЛА по клиническим данным рекомендуется ориентироваться на собственные врачебные знания и опыт или использовать валидированные индексы – индекс Wells или модифицированный индекс Geneva. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021), Раздел 5.1, стр. 48
Лечение
Правильный ответ:
Влияние тромболитической терапии на прогноз-определяющие события (суммарная частота смерти и рецидивов ТЭЛА) было обнаружено только для больных высокого риска ранней смерти с признаками кардиогенного шока. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021), Раздел 7.3, стр. 62
Лечение
Правильный ответ:
Для продленного лечения рекомендуется использовать тот же антикоагулянт, что и в остром периоде ВТЭО, отдавая предпочтение, при отсутствии противопоказаний, прямым пероральным антикоагулянтам. Через 6 месяцев терапевтической антикоагуляции после эпизода ВТЭО, при отсутствии сохраняющегося крупного провоцирующего фактора (например, рака), могут быть использованы сниженные дозы: ‒апиксабана 2,5 мг 2 раза в день ‒ривароксабана 10 мг 1 раз в день ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021), Раздел 7.4, стр. 68
Лечение
Правильный ответ:
Продление антикоагулянтной терапии на неопределенно долгий срок рекомендовано: ‒ при рецидивирующих эпизодах ВТЭО, не связанных с крупным обратимым фактором риска ‒ при ВТЭО у больных с антифосфолипидным синдромом ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021), Раздел 7.4, стр. 68
Лечение
Правильный ответ:
Всем больным, перенесшим эпизод ВТЭО, рекомендуется назначение лечебных доз антикоагулянтов в течение, по крайней мере, 3 месяцев ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021), Раздел 7.4, стр. 68
Вариатив
Правильный ответ:
Учет концентрации Д-димера в крови рекомендуется для исключения, а не подтверждения ТЭЛА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021), Раздел 5.4, стр. 49
Вариатив
Правильный ответ:
5.8 Магнитно-резонансная томография Клиническое значение этого метода продолжает уточняться ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021), Раздел 5.8, стр. 50
Двусторонняя массивная тромбоэмболия легочной артерии
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.