Фтизиатрия - кейс 157

Правильный ответ:

• пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным
• исследование мокроты или бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) при отсутствии мокроты и плеврального выпота на микобактерии туберкулеза (МБТ)
• плевральную пункцию с исследованием плевральной жидкости

Обоснование

Туберкулинодиагностика с использованием внутрикожной пробы Манту с 2 ТЕ PP D-L, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг) или IGRA-тест. + При оценке результатов кожных проб диагностическое значение будут иметь выраженная положительная и гиперергическая реакции. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Российское Общество Фтизиатров. 2014 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec6_6[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Российское Общество Фтизиатров. 2014 г. ] Раздел 5.2. Обследование пациента с поражением плевры в противотуберкулезном учреждении. Методы этиологической диагностики туберкулеза. С.16. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec6_6/index.html#list_item_3ivt29[(1)]

Выявление возбудителя (микроскопия, посев и ПцР как минимум из двух образцов мокроты и/или плеврального выпота до начала химиотерапии). + Достаточным основанием для этиологического подтверждения диагноза Тб может быть выявление микобактерий туберкулезного комплекса хотя бы в одном образце. + Классические микробиологические методы: 1.Метод окраски по Цилю–Нельсену (обязательно). 2.Люминесцентная микроскопия. 3.Культивирование и идентификация M. tuberculosis с использованием как минимум двух разных по составу питательных сред (плотных – обязательно, жидких – настоятельно рекомендуется). 2. МгМ (биочиповая, стриповая, картриджная технологии, ПцР в режиме реального времени). Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Российское Общество Фтизиатров. 2014 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec6_6[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Российское Общество Фтизиатров. 2014 г. ] Раздел 5.2. Обследование пациента с поражением плевры в противотуберкулезном учреждении. Методы этиологической диагностики туберкулеза. С. 16 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec6_6/index.html#list_item_alte7c[(1)]

Плевральная пункция является обязательной при обследовании пациента с экссудативным плевритом. Оптимальная точка для плевральной пункции устанавливается при УЗИ или рентгеноскопии. При пункции необходимо эвакуировать максимальное количество жидкости, однако не более 1 500 мл за одну манипуляцию, с проведением ее комплексного лабораторного исследования (определение цитоза с формулой, удельного веса, биохимического состава, исследование аденозиндезаминазы, реакции Ривальта, исследования на микрофлору и обязательное исследование на КУМ/МБТ стандартными методами). Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Российское Общество Фтизиатров. 2014 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec6_6[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Российское Общество Фтизиатров. 2014 г. ] Раздел 5.2. Обследование пациента с поражением плевры в противотуберкулезном учреждении. С.16. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec6_6/index.html#list_item_1938lb[(1)]

Правильный ответ:

• спиральную компьютерную томографию (СКТ) органов грудной клетки
• видеотораскопию с биопсией плевры
• ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральной полости
• рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой(ых) проекциях

Обоснование

СКТ органов грудной клетки проводится с целью уточнения характера изменений легких и/или средостения (в том числе перед планируемыми инвазивными вмешательствами) после максимального удаления плеврального выпота Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Российское Общество Фтизиатров. 2014 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec6_6[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Российское Общество Фтизиатров. 2014 г. ] Раздел 5.2. Обследование пациента с поражением плевры в противотуберкулезном учреждении. Методы этиологической диагностики туберкулеза. С.16 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec6_6/index.html#list_item_3e6nv3[(1)]

Торакоскопия применяется, когда менее инвазивные методики (торакоцентез с комплексным исследованием плеврального выпота, чрескожная пункционная биопсия плевры) не позволяют установить этиологию поражения плевры Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Российское Общество Фтизиатров. 2014 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec6_6[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Российское Общество Фтизиатров. 2014 г. ] Раздел 5.2. Обследование пациента с поражением плевры в противотуберкулезном учреждении. Методы этиологической диагностики туберкулеза. С.16 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec6_6/index.html#table_9he52v[(1)]

УЗИ плевральной полости для оценки распространенности, характера поражения плевры (свободная или осумкованная жидкость, локальное утолщение плевры) и установления оптимальной точки для проведения плевральной пункции и/или пункционной биопсии плевры. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Российское Общество Фтизиатров. 2014 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec6_6[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Российское Общество Фтизиатров. 2014 г. ] Раздел 5.2. Обследование пациента с поражением плевры в противотуберкулезном учреждении. Методы этиологической диагностики туберкулеза. С.16 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec6_6/index.html#list_item_p95p3b[(1)]

Изменения на прямой рентгенограмме, как правило, появляются при наличии в плевральной полости не менее 200 мл жидкости. Однако на латеральной рентгенограмме органов грудной клетки (рентгенограмма в положении на «больном» боку) можно выявить уже 50 мл жидкости по появлении тупого заднего косто-диафрагмального угла. Выполнение латерограммы оправдано только при невозможности проведения УЗИ плевральной полости. + СКТ органов грудной клетки по показаниям - т.к. отсутствует положительная динамика на фоне проводимой терапии Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Российское Общество Фтизиатров. 2014 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec6_6[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Российское Общество Фтизиатров. 2014 г. ] Раздел 5. Диагностика туберкулезного плеврита. 5.1. Обследование пациента в учреждениях ПМСП, с. 15 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec6_6/index.html#list_item_1is7f5[(1)]

Правильный ответ:

• Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(--) осложнения: туберкулезный плеврит справа

Обоснование

Выявление в верхней доле очаговых изменений при обследовании пациента с плевральным выпотом, лимфоцитарный характер эксудата, наличие петрификатов в зоне выявленных «свежих» очагов, указание на возможный контакт с больными туберкулезом, очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента, и малосимптомным клиническим течением ПРИКАЗ 109 от 21 марта 2003 г О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109[ПРИКАЗ 109 от 21 марта 2003 г О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/index.html#paragraph_l64rc[(1)] Туберкулёзный плеврит - это острое, подострое, хроническое или рецидивирующее туберкулёзное воспаление плевры, которое чаще возникает как осложнение при любой форме туберкулёза. Изредка он может протекать и как самостоятельная клиническая форма, наличие гиперергической реакции на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (26 мм), выявление в плевральной жидкости ДНК МБТ с сохраненной чувствительностью к рифампицину Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007. Серия Национальные руководства). Глава Туберкулез органов дыхания .С. 305-311. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_nq93g8#paragraph_nq93g8[(1)]

Правильный ответ:

• перифокальным

Обоснование

Туберкулёзный плеврит может быть аллергическим (параспецифическим), перифокальным и протекать в виде туберкулёза плевры. В зависимости от характера плеврального содержимого туберкулёзный плеврит может быть сухим (фибринозным) и экссудативным. Перифокальный плеврит развивается в случаях контактного поражения плевральных листков из субплеврально расположенных источников туберкулезного воспаления в легком. Фтизиатрия : учебник / М.И. Перельман, И.В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.Глава_16_ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ_ПЛЕВРИТ https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_4fu826#paragraph_4fu826[(1)]

Правильный ответ:

• III

Обоснование

Назначение третьего (III) режима химиотерапии рекомендуется* *следующим группам пациентов при отсутствии бактериовыделения и риска развития МЛУ: - пациентам с впервые выявленным туберкулезом, - пациентам с рецидивами туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения данных теста лекарственной чувствительности, если во время предыдущего курса лечения чувствительность МБТ к изониазиду и/или рифампицину была сохранена или не определялась. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.] Раздел 3. Лечение. П.3.1. Химиотерапия. С.18 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#list_item_20d4bf[(1)]

Правильный ответ:

• 6

Обоснование

Рекомендуется лечение пациента по III режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 6 месяцев: длительность интенсивной фазы – не менее 2 месяцев; длительность фазы продолжения лечения – не менее 4 месяцев. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.] Раздел 3. Лечение. П.3.1. Химиотерапия. С.18 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_9444n8[(1)]

Правильный ответ:

• противопоказано

Обоснование

При туберкулезном плеврите СГКС- терапия противопоказана: - при отсутствии сведений о ЛЧ МБТ, - отсутствии адекватной ПТТ в соответствии с данными ТЛЧ, - гнойном характере выпота, - наличии у пациента потенциального источника кровотечения. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Российское Общество Фтизиатров. 2014 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec6_6[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Российское Общество Фтизиатров. 2014 г. ] Раздел 7.2. Патогенетическое лечение. С.24 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec6_6/index.html#list_item_k2245u[(1)]

Правильный ответ:

• 7-10

Обоснование

Курс физиотерапевтического лечения можно начинать через 1,5-2 месяца от начала адекватной химиотерапии и через 7-10 дней после прекращения накопления экссудата в плевральной полости, когда объем экссудата составляет менее 100 мл. Противопоказаниями к назначению физиотерапии являются гнойный характер экссудата и отсутствие адекватной ПТТ. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Российское Общество Фтизиатров. 2014 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec6_6[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Российское Общество Фтизиатров. 2014 г. ] Раздел 7.2. Патогенетическое лечение. С.24 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec6_6/index.html#paragraph_15f3dh[(1)]

Правильный ответ:

• продлена

Обоснование

Рекомендуется продление фазы интенсивной терапии III режима химиотерапии пациентам с впервые выявленным туберкулезом после приема 60 суточных доз противотуберкулезных препаратов в случае отсутствия к моменту завершения их приема результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя до момента их получения. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.] Раздел Химиотерапия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#list_item_mcnbac[(1)]

Правильный ответ:

• прекратить химиотерапию

Обоснование

Некоторые неблагоприятные побочные реакции могут представлять угрозу для жизни пациента, если их своевременно не диагностировать и не купировать; * При повышении уровня трансаминаз в 4 раза и более прекратить химиотерапию до разрешения гепатита.2. Исключить другие вероятные причины гепатита.3. Провести дезинтоксикационную и гепатопротекторную терапию.4. Исключить наиболее гепатотоксичные препараты 5. Возобновить прием остальных ПТП под строгим контролем функции печени. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_6tdhia[(1)]

Правильный ответ:

• переход на фазу продолжения лечения

Обоснование

Перевод пациента в фазу продолжения терапии рекомендуется проводить после завершения приема указанных выше доз комбинаций лекарственных препаратов фазы интенсивной терапии III режима химиотерапии (по результатам контроля данного приема) при сохранении отсутствия бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований и положительной клинико-рентгенологической динамике. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.] Раздел 3. П. Химиотерапия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#list_item_aj7p87[(1)]

Правильный ответ:

• 3

Обоснование

Ктретьей группеотносят очаги, в которых проживают больные активным туберкулезом легких без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но имеются дети и подростки. В эту группу включают также очаги инфекции, в которых проживают больные внелегочным туберкулезом с язвами или свищами. Фтизиатрия : учебник / М.И. Перельман, И.В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. —Раздел. 22.2. Санитарная профилактика. 448 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_kuo95u#paragraph_kuo95u[(1)]