Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 62 лет обратился на прием к пульмонологу по рекомендации врача-кардиолога.
Жалобы
Кашель со светлой мокротой преимущественно в утренние часы после сна, одышка и сердцебиение при физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по лестнице до 3 этажа), свистящее дыхание при нагрузке.
Анамнез заболевания
Указанные жалобы отмечает в течение нескольких лет. Ухудшение самочувствия в виде усиления кашля и нарастания одышки возникло после перенесенной две недели назад острой респираторной вирусной инфекции. Был на приеме у кардиолога (наблюдается по поводу артериальной гипертензии), которым рекомендована консультация пульмонолога.
Анамнез жизни
* В молодости болел пневмонией. С 40-летнего возраста – артериальная гипертензия (максимальные показатели АД 180/100 мм рт.ст., привычное АД 145/80), гипотензивную терапию использует только при кризах, постоянной терапии не получает. По данным ЭХОкг, выполненной накануне приема: увеличение ЛП, диастолическая дисфункция, гипертрофия левого желудочка, ФВ 58%.
* В прошлом военнослужащий, в настоящее время работает охранником.
* Алкоголь употребляет умеренно. Курение - 1-1,5 пачки сигарет в день в течение многих лет (ИК 45 пачек/лет).
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Наследственность отягощена по кардиальной патологии – родители страдали артериальной гипертензией, отец умер от инфаркта миокарда.
* Туберкулез у себя и родственников отрицает.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вес 92 кг, рост 172 см. ИМТ 31,1. Температура 36,6°С. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – несколько расширена в передне-заднем направлении, эпигастральный угол тупой. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное, с жестким оттенком, сухие свистящие хрипы при форсированном дыхании на выдохе. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над аортой. ЧСС 88 в мин., АД 160/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – не пальпируется. Отеков нет. Стул, диурез без особенностей. SpO2 98%. Тест САТ 12 баллов.
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
Наименование (ед.изм.)
Нормы
01.08.19
Гемоглобин, г/л
130,0 - 160,0
148
Гематокрит, %
35,0 - 47,0
46
Лейкоциты, 10х9/л
4,00 - 9,00
8,5
Эритроциты, 10х12/л
4,00 - 5,70
4,9
Тромбоциты, 10х9/л
150,0 - 320,0
250,0
Лимфоциты, %
17,0 - 48,0
18
Моноциты, %
2,0 - 10,0
2,0
Нейтрофилы пал., %
1 - 6
4
Нейтрофилы сегм.%
47 - 72
74
Эозинофилы,%
0,0 - 6,0
2
Базофилы,%
0,0 - 1,0
0
СОЭ , мм/ч
2 - 20
14
Общий анализ мокроты
количество
скудная
цвет
серый
консистенция
вязкая
характер
слизистая
примеси
отсутствуют
лейкоциты
20 – 25 в поле зрения
эритроциты
не обнаружены
эозинофилы
не обранужены
атипичные клетки
не обнаружены
плоский эпителий
не обнаружен
альвеолярный эпителий
отсутствует
эластичные волокна
отсутствуют
Спирали Куршмана
отсутствуют
Кристаллы Шарко-Лейдена
отсутствуют
Другие микроорганизмы
кокковая флора +
Кислотоустойчивые микобактерии
отсутствуют
Определение прокальцитонина
0,03 нг/мл (норма менее 0,05 нг/мл)
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости
Обзорная рентгенография органов грудной полости
Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок усилен за счет бронхо-сосудистого компонента.
Спирометрия с бронходилатационным тестом
ФЖЕЛ–72% должного, ОФВ1–62%, ОФВ1/ФЖЕЛ–0,66, Прирост ОФВ1 после ингаляции 4-х доз – (400 мг) сальбутамола – 5% от исходного показателя.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ мокроты
развернутый общий анализ крови
Обоснование
Для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, оценки степени гнойности мокроты (как критерия назначения антибактериальной терапии)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_haote0[(1)]
Всем больным необходимо выполнить развернутый общий анализ крови
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ghbfb3[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обзорную рентгенографию органов грудной полости
спирометрию с бронходилатационным тестом
Обоснование
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_bbgugk[(1)]
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_cl5d29[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#Критерии_оценки_качества_медицинской_помощи[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
2
Обоснование
Для определения переносимости физической нагрузки пациентам с ХОБЛ рекомендуется проведение нагрузочного тестирования, например, теста с 6-минутной ходьбой. Дистанция 6-МШП может быть использована для определения функционального класса ХСН и объёма физических тренировок.
Функциональный класс 1 - 426–550 м
Функциональный класс 2 – 301–425 м
Функциональный класс 3 - 151–300 м
Функциональный класс 4 - <150 м
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_e4307a[(1)]
Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беграмбекова Ю.Л., Беленков Ю.Н. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2017;18 (1):3–40. Классификация. Тест с 6-минутной ходьбой.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Fomin%20IV-112/[Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беграмбекова Ю.Л., Беленков Ю.Н. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2017;18 (1):3–40]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Fomin%20IV-112/index.html#table2[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ХОБЛ II ст. средней степени тяжести, с выраженными симптомами и редкими обострениями, обострение легкой степени тяжести. ДН 0. +
Артериальная гипертензия 3 степень, 2 стадия, риск 4. ХСН 1 ст. с сохраненной ФВ (58%),ФК 2 по NYHA Фон. Ожирение 1 ст
Обоснование
Длительное курение и многолетний анамнез (продуктивный кашель, одышка); необратимая бронхообструкция, ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 характерны для ХОБЛ. Стадия ХОБЛ (степень тяжести) определяется по спирометрической (функциональной) классификации:
I ст. Легкая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1 80%
II ст. Среднетяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ1 < 80%
III ст. Тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ1 <50%
IV ст. Крайне тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1< 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.
У пациента ОФВ1 62%, что соответствует 2 стадии (среднетяжелой) ХОБЛ. ДН 0, т.к. SpO2 98%. Легкое обострение – так как пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии, которое может быть осуществлено собственными силами больного. Группа В (выраженные симптомы, редкие обострения) – т.к. по САТ тесту – 12 баллов.
У пациента имеется коморбидная патология, взаимоотягощающие заболевания (ХОБЛ и АГ с развитием ХСН). По данным ЭХОкг: увеличение ЛП, диастолическая дисфункция, гипертрофия левого желудочка, ФВ 58%. Тест с 6-мин. ходьбой 400 м (2 ФК)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_8m6fs3[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бодиплетизмографии
Обоснование
Достоверность при постановке диагноза ХОБЛ при ХСН может быть улучшена при использовании бодиплетизмографии.Наличие воздушных ловушек, гиперинфляции (увеличение отношения остаточный объем/общая емкость легких (ОО/ОЕЛ) может служить маркером истинной ХОБЛ, в том числе у пациентов с ХСН с симптомами застоя. Для правильного диагностирования ХОБЛ у пациентов с ХСН необходимо для более детальное функциональное пульмонологическое обследование, включая бодиплетизмографию в дополнении к спирометрии.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.Раздел 4.3. Диагностика ХОБЛ на фоне СН.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/[Национальные клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/#paragraph_r5e2h[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
короткодействующего антихолинергического препарата (ипратропия бромид через небулайзер)
Обоснование
Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид). Эффективность b2-агонистов и ипратропия бромида при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом b2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость.__
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_8rf6f0[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
блокаторов кальциевых каналов с блокаторами РААС
Обоснование
Комбинация блокаторов кальциевых каналов с блокаторами РААС – является средством преимущественного выбора. В настоящее время установлено двунаправленное кардиопульмональное воздействие блокаторов ИАПФ при ХОБЛ, что позволяет позиционировать ИАПФ как препараты выбора при ХОБЛ.
Диагностика и лечение пациентов с ХОБЛ и артериальной гипертензией. Национальные клинические рекомендации. 2017 г.Раздел 6.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20AG%20Maljavin_25061816/[Диагностика и лечение пациентов с ХОБЛ и артериальной гипертензией. Национальные клинические рекомендации. 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20AG%20Maljavin_25061816/#list_item_e0o79[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20AG%20Maljavin_25061816/#paragraph_7mk2m[(2)]
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.Раздел 5.3. Терапия ХСН на фоне ХОБЛ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/[Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/#paragraph_v78c8[(1)]
Базисная бронхолитическая терапия ХОБЛ в сочетании с АГ проводится по общепринятым алгоритмам. Золотым стандартом признается использование двойной бронхолитической терапии пролонгированными препаратами (β2- агонист+М-холинолитик)
Диагностика и лечение пациентов с ХОБЛ и артериальной гипертензией. Национальные клинические рекомендации. 2017 г. Раздел 6
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20AG%20Maljavin_25061816/[Диагностика и лечение пациентов с ХОБЛ и артериальной гипертензией. Национальные клинические рекомендации. 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20AG%20Maljavin_25061816/#list_item_r0gu0[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
назначается в соответствии с рекомендациями по ведению больных ХОБЛ, без учета коморбидности
Обоснование
Отдельных рекомендаций по ведению пациентов с ХОБЛ и СН в настоящее время не существует.
Национальные клинические рекомендации. 2018 г. Раздел 5.3. Терапия ХСН на фоне ХОБЛ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/[Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/#paragraph_v78c8[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
отказ от курения
Обоснование
Терапия ХОБЛ включает фармакологические и нефармакологические подходы. Нефармакологические методы включают прекращение курения, легочную реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и хирургическое лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_2upsqt[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
варениклина
Обоснование
Фармакотерапия эффективно поддерживает усилия по прекращению курения. К препаратам первой линии для лечения табачной зависимости относится варениклин
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_oo0sq4[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
в условиях стабилизации ХСН в течение последних 3 месяцев
Обоснование
При исследовании респираторной функции у больных ХОБЛ необходимо соблюдать следующие условия: не производить спирометрию во время декомпенсации ХСН в условиях задержки жидкости; оценку респираторной функции целесообразно проводить в условиях стабильной СН в течение последних 3 месяцев.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.Раздел 4.3. Диагностика ХОБЛ на фоне ХСН. .
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/[Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/#4_3_Диагностика_ХОБЛ_на_фоне_СН[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
ХОБЛ II ст. средней степени тяжести, с выраженными симптомами и редкими обострениями, обострение легкой степени тяжести. ДН 0.
Артериальная гипертензия 3 степень, 2 стадия, риск 4. ХСН 1 ст. с сохраненной ФВ (58%),ФК 2 по NYHA Фон. Ожирение 1 ст
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
