Фтизиатрия - кейс 321

Правильный ответ:

• общий анализ крови
• общую лактатдегидрогеназу сыворотки крови

Обоснование

При подозрении на туберкулез органов дыхания в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез,включающее следующие клинические исследования: общий анализ крови. Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467084/?anchor=list_item_44vaqu#list_item_44vaqu[(1)] Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции изменения в крови могут отсутствовать. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_oa91vq#paragraph_oa91vq[(1)]

До 50% больных имеют умеренное повышение сывороточного уровня общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Российское Респираторное Общество. Идиопатический легочный фиброз, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/index.html#paragraph_e7lh9[(1)] Самым характерным, хотя и неспецифическим биохимическим показателем признано увеличение суммарной активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) - отражение дыхательной недостаточности ВИЧ-инфекция и СПИД / под ред. Покровского В. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970454213/?anchor=paragraph_h3nf3t#paragraph_h3nf3t[(1)]

Правильный ответ:

• компьютерная томография высокого разрешения (КТВР)

Обоснование

Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_anu7ob[(1)]

Правильный ответ:

• определение диффузионной способности легких (DLco)
• спирометрию
• пульсоксиметрию

Обоснование

Рекомендуется использовать ОЕЛ и диффузионную способность легких для оценки выраженности эмфиземы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[ Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/index.html#paragraph_4mt6qp[(1)] Легочные функциональные тесты у больных с ИЛФ обычно выявляют рестриктивные вентиляционные нарушения с уменьшением легочных объемов и снижением DLCO https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP677/[Клинические рекомендации Минздрава России. Идиопатический легочный фиброз, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP677/index.html#paragraph_4fc60e[(1)] На ранних стадиях ИЛФ может быть выявлено изолированное снижение DLCO при нормальных легочных объемах. Прогрессирующее изолированное снижение DLсо при мониторировании течения заболевания требует исключения патологии легочных сосудов, в первую очередь, легочной гипертензии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP677/index.html#paragraph_065r0i[(2)]

Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[ Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/index.html#paragraph_t6mc7v[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется: пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/index.html#list_item_74ufdg[(1)]

Правильный ответ:

• эхокардиография

Обоснование

Необходимо провести тщательный анализ кардиального анамнеза, исследовать клинические признаки и симптомы ХСН (застой в малом круге кровообращения, набухание яремных вен, отеки), оценить лабораторно-инструментальные методы исследования (ЭКГ, ЭХОКГ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[ Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/index.html#paragraph_6bk473[(1)]

Правильный ответ:

• не рекомендуется

Обоснование

Не рекомендуется проведение биопсии легкого пациентам с ЛАГ для верификации диагноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159/[Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159/index.html#list_item_voloua[(1)] Учитывая высококачественные доказательства, касающиеся специфичности КТВР в выявлении гистологического паттерна ОИП, хирургическая биопсия легкого не является обязательной. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_vn5p6m#paragraph_vn5p6m[(1)] Не следует проводить биопсию легких у пациентов старше 65 лет или с DLCO≤45%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Российское Респираторное Общество. Идиопатический легочный фиброз, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/index.html#paragraph_pf42v[(1)]

Правильный ответ:

• Идиопатический легочный фиброз, легочная гипертензия 2 ст.

Обоснование

Диагноз поставлен на основании: * влияния вредных факторов для легочной ткани и влияния профессиональных вредностей - хронический рефлюкс-гастрит, эзофагит (ГЭРБ),частых простудных заболеваний (в молодости перенес дважды пневмонию), курит с молодого возраста, работал длительно контролером на заводе резино-технических изделий, * заболевание развивается постепенно с прогрессированием дыхательной недостаточности в течение нескольких лет – беспокоит усиление кашля и одышки, в течение последнего года одышка прогрессировала, ограничил физическую активность (почти не выходит из дома последний месяц), * ухудшилось общее самочувствие – выражена слабость, похудел, * в клинической картине преобладает (быстропрогрессирующая одышка, аускультативная симптоматика – двусторонняя инспираторная крепитация), выраженные дыхательные расстройства, данные КТВР - двусторонние ретикулярные затемнения в сочетании с тракционными бронхоэктазами, преимущественно в субплевральных отделах, субплевральные «сотовые» изменения, * выражены акропахии (пальцы в виде «барабанных палочек», ногти по типу «часовых стекол»), * тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на легочной артерии, * отеки до нижней трети голеней, * общая лактатдегидрогеназа сыворотки крови - 660 МЕ/л. * спирометрия - ФЖЕЛ 70% от должных величин; ОФВ1 54%; * пульсоксиметрия - SpO2 90%; * определение диффузионной способности легких (DLco) 45% от должной величины, * пикфлоуметрия ПСВ 50%, * проба с бронхолитиком - проба отрицательная (прирост ОФВ1 после ингаляции 2-х доз сальбутамола 5% от исходного, * эхокардиография - глобальная сократимость миокарда в пределах нормы (ФВ 56%). Небольшое расширение полости правого предсердия. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Гипертрофия миокарда правого желудочка небольшая (диастолический размер 2,93 см, толщина передней стенки ПЖ 0,52 см). Недостаточность ТК умеренная. Легочная гипертензия 2 ст. СДЛА 55 мм рт. ст. Плотный фиброз с нарушениями архитектоники легочной ткани («сотовое легкое»). + Преимущественно субплевральное и парасептальное распределение фиброза. + Очаговый фиброз. + Фибробластические фокусы. + Отсутствие признаков альтернативного заболевания. Типичная ОИП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP677/[Клинические рекомендации Минздрава России. Идиопатический легочный фиброз, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP677/index.html#tab2[(1)]

Правильный ответ:

• гастроэзофагеальный рефлюкс

Обоснование

ГЭРБ ассоциируется с широким кругом заболеваний легких, включая легочный фиброз, что позволяет рассматривать его в качестве фактора риска ИЛФ. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_us5bt4#paragraph_us5bt4[(1)] Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) ассоциируется с широким кругом заболеваний легких, включая легочный фиброз, при котором показатель OR составил 1,36 (95% ДИ 1,25-1,48), что позволяет рассматривать ГЭР в качестве ФР ИЛФ. С учетом повышенного содержания пепсина в жидкости БАЛ у больных в период обострения, высказано предположение о возможной роли ГЭР как ФР обострения ИЛФ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Российское Респираторное Общество. Идиопатический легочный фиброз, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/index.html#paragraph_e5s6r[(1)]

Правильный ответ:

• нинтеданиба

Обоснование

К лекарственным препаратам для лечения ИЛФ с доказанной эффективностью относятся только два: нинтеданиб и пирфенидон . Данные препараты позволяют приостановить прогрессирование заболевания и, возможно, продлить жизнь пациента. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP677/[Клинические рекомендации Минздрава России. Идиопатический легочный фиброз, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP677/index.html#paragraph_42jqt4[(1)]

Правильный ответ:

• ингибиторы протонной помпы

Обоснование

Ингибиторы протонного насоса рекомендуются в лечении больных ИЛФ при наличии клинически значимого ГЭР. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP677/[Клинические рекомендации Минздрава России. Идиопатический легочный фиброз, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP677/index.html#list_item_n7f6f4[(1)]

Правильный ответ:

• случае гипоксемии в покое

Обоснование

Пациентам с ИЛФ и клинически значимой гипоксемией в покое (при SрO2 менее 88% в покое при дыхании комнатным воздухом) рекомендуется проведение длительной кислородотерапии (ДКТ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP677/[Клинические рекомендации Минздрава России. Идиопатический легочный фиброз, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP677/index.html#list_item_77576m[(1)]

Правильный ответ:

• силденафилом

Обоснование

Силденафил может использоваться у больных ИЛФ по другим показаниям, таким как легочная гипертензия или другие варианты дисфункции правого желудочка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP677/[Клинические рекомендации Минздрава России. Идиопатический легочный фиброз, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP677/index.html#paragraph_9cpr2k[(1)]

Правильный ответ:

• 3-6

Обоснование

Всем пациентам с ИЛФ рекомендуется измерять ФЖЕЛ и DLCO для мониторирования течения заболевания в повседневной врачебной практике с интервалом в 3 – 6 мес. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP677/[Клинические рекомендации Минздрава России. Идиопатический легочный фиброз, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP677/index.html#list_item_8d6rtv[(1)]