Лечебное дело (ПП) - кейс 334

Правильный ответ:

• общий анализ крови
• биохимический анализ крови
• общий анализ мочи

Обоснование

• Оценка уровня гемоглобина - возможна анемия, может отражать продвинутые стадии поражения почек • Оценка формулы крови • Оценка СОЭ - повышение СОЭ наблюдается при инфекционных осложнениях, развития НС https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#6_2_Мониторинг_больных_СД_2_типа_без_осложнений[(1)]

• *Оценка уровней тощаковой глюкозы и гликированного гемоглобина* – отражают степень компенсации диабета • *Оценка уровня холестерина сыворотки крови* – повышение холестерина сыворотки крови типично для СД, является компонентом метаболического синдрома. • *Оценка уровня мочевой кислоты* - может обнаруживаться гиперурикемия, является компонентом метаболического синдрома. • *Оценка уровней альбумина и общего белка* - может обнаруживаться их снижение, как признак нефротического синдрома и продвинутого поражения почек. • *Оценка функции почек* (определение уровня креатинина с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI).. Повышение креатинина и снижение рСКФ может отражать как острую дисфункцию почек, так и развитие хронической почечной недостаточности (ХПН). https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#6_2_Мониторинг_больных_СД_2_типа_без_осложнений[(1)]

Выполнению плановых тестов на альбуминурию/ протеинурию у пациентов с сахарным диабетом должен предшествовать рутинный анализ мочи, который позволяет помимо белка оценить изменения осадка мочи, выявить наличие инфекции. • *Протеинурия* - разной степени выраженности – характерный признак уже продвинутого поражения почек, особенно тяжелого – при выявлении нефротической протеинурии. На ранних стадиях диабетического поражения почек при отсутствии белка в моче может выявляться повышенная альбуминурия (АУ) . • *Изменения осадка мочи* – не характерно для ДН. Микрогематурия и лейкоцитурия могут обнаруживаться при присоединении мочевой инфекции. • *Глюкозурия* - выявляется при декомпенсации СД https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации. Российская Ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#list_item_o306mc[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации. Ассоциация нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/#tab8[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#6_2_Мониторинг_больных_СД_2_типа_без_осложнений[(1)]

Правильный ответ:

• УЗИ почек

Обоснование

Для сахарного диабета характерна гипертрофия почек, почки могут иметь нормальные размеры вплоть до стадии ХПН. Повышенная эхогенность паренхимы, уменьшение ее толщины, снижение кровотока при ЦДК – могут указывать на процессы нефросклероза. Пациентам с подозрением на заболевание почек и всем пациентам с установленной ХБП рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) почек для выявления и оценки макроскопических изменений органа и их динамики. УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, выявить наличие или отсутствие признаков нефросклероза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации. Ассоциация нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/#list_item_mnksr1[(1)]

Правильный ответ:

• протеинурия без эритроцитурии, снижение СКФ, длительность течения диабета, наличие других микрососудистых осложнений (диабетической ретинопатии, нейропатии)

Обоснование

Эволюция ДН заключается в постепенном (многолетнем) развитии и прогрессировании типичных морфологических изменений почек, основными клиническими маркерами которых являются альбуминурия (АУ)/протеинурия (ПУ) и СКФ. Развитие стойкой протеинурии (особенно нефротического уровня) связано с ухудшением АГ и резким ускорением темпов прогрессирования ДН. В пользу диабетической природы выявляемых изменений могут свидетельствовать длительность течения СД, наличие других микрососудистых осложнений – ретинопатии, полинейропатии и др. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_3h68a1[(1)]

Правильный ответ:

• сразу при постановке диагноза, далее - ежегодно

Обоснование

Пациентам с СД 2 типа ежегодный скрининг ДН с определением альуминурии/протеинурии и СКФ показан сразу при постановке диагноза, далее - ежегодно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_9kblhv[(1)]

Правильный ответ:

• ХБП-С3а

Обоснование

В практической работе ХБП следует разделять на стадии в зависимости от значений СКФ *Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ* |=== |Стадия ХБП, градация по СКФ |Характеристика |Уровень СКФ (мл/мин/1,73м2) |С 1 |Высокая или оптимальная |>90 |С 2 |Незначительно сниженная |60–89 |С 3а |Умеренно сниженная |45–59 |С 3б |Существенно сниженная |30–44 |С 4 |Резко сниженная |15–29 |С 5 |Терминальная почечная недостаточность |<15 |=== *рСКФ у данного пациента с СД2 – 48 мл/мин, что соответствует ХБП-С3а.* Рекомендации МЗ «Хроническая болезнь почек» 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации. Ассоциация нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/#tab6[(1)]

Правильный ответ:

• возраста пациента, ожидаемой продолжительности его жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии

Обоснование

Выбор индивидуальных целей лечения (целевой HbA1с) зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии. *Целевые показатели HbA1с* [cols=",.,.,."] |=== .2+| 3+|возраст |молодой |средний |Пожилой и/или ОПЖ < 5 лет |Нет тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии |< 6,5 % |< 7,0 % |<7,5 % |Есть тяжелые макрососудистые осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии |< 7,0 % |< 7,5 % |< 8,0 % |=== ОПЖ-ожидаемая продолжительность жизни *Для данного пациента целевой HbA1c - менее 7,0%* https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_dbq1v9[(1)]

Правильный ответ:

• компенсации углеводного обмена, снижению и поддержанию массы тела, уменьшению инсулинорезистентности и гиперлипидемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности

Обоснование

Регулярная физическая активность при СД 2 типа улучшает компенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует снижению гипертриглицеридемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности. Физическая активность подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости. Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_mel2m9[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#ch_6_1_2[(2)]

Правильный ответ:

• коррекцию веса, физическую активность, отказ от курения соблюдение диеты, достижение индивидуальных целевых значений HbA1c, прием и-АПФ или БРА; коррекцию АГ и дислипидемии

Обоснование

Принципы лечения больных СД с поражением почек: • Коррекция веса, физическую активность не менее 150 минут в неделю, отказ от куренеия • Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c • Диета с умеренным ограничением животного белка (для данного больного с ХБП С3а и протеинурией -не более 1,0 г/кг веса в сутки), ограничением соли 3-5 г/сут • Ингибиторы АПФ или БРА как препараты выбора • Комбинированная терапия АГ для достижения целевого АД (> 120/70 и < 130/85 мм рт. ст.) • Коррекция дислипидемии • Избегать применения нефротоксических средств), соблюдать осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_8f4ab9[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_i2239p[(2)]

Правильный ответ:

• остронефритический синдром, быстропрогрессирующая почечная недостаточность, развитие большой протеинурии и нефротического синдрома при длительности СД менее 5 лет, стойкая или рецидивирующая гломерулярная гематурия

Обоснование

Показанием к диагностической биопсии почек при СД является атипичное течение нефропатии: • Очень быстрое нарастание протеинурии или внезапное развитие нефротического синдрома • Развитие протеинурии ранее, чем через 5 лет после дебюта сахарного диабета; • Развитие остронефритического синдрома • Стойкая или рецидивирующая гломерулярная гематурия (после исключения урологических причин гематурии) • Быстропрогрессирующая почечная недостаточность • Острое нарушение функции почек с анурией более 3 недель https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/[Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/#paragraph_kg6re[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_pf0dbv[(1)]

Правильный ответ:

• С1-3

Обоснование

Метформин – патогенетический препарат первой линии в лечении сахарного диабета типа 2. Применение метформина при СД допустимо на стадиях ХБП С1-3 Риск развития лактацидоза увеличивается у больных с нарушением функции почек. При ХБП С3б необходима коррекция дозы препарата. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_b4em6v[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#paragraph_aitvse[(2)]

Правильный ответ:

• длительность диабета, генетические особенности

Обоснование

К немодифицируемым факторам риска развития диабетической нефропатии относятся длительность СД, генетические особенности, к модифицируемым факторам - гипергликемия, артериальная гипертония, дислипидемия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#paragraph_7e43b9[(1)]

Правильный ответ:

• перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация почки, сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы

Обоснование

При развитии у больных СД терминальной ХПН проводится заместительная почечная терапия, возможны разные ее методы: • перитонеальный диализ, • гемодиализ, • трансплантация почки, • сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#paragraph_enav11[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#Трансплантация_органов_у_пациентов_с_СД[(2)]