Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 857

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

К врачу-терапевту участковому обратился больной 57 лет.

Жалобы

на * надсадный постоянный малопродуктивный кашель, * скудное кровохарканье, * одышку при быстрой ходьбе, * слабость, прогрессирующее похудание.

Анамнез заболевания

* Имеет длительный стаж табакокурения, с 45 лет беспокоит хронический малопродуктивный кашель, с 50 лет присоединилась одышка с затруднённым выдохом при быстрой ходьбе, к врачу не обращался. * В течение последних 6 месяцев отмечает значительное усиление кашля, который приобрёл надсадный характер, появились прогрессирующая слабость, похудание. * 10 дней назад впервые заметил примесь небольшого количества крови в мокроте, с этого времени в утренние часы сохраняется откашливание кровянистой мокроты (1 чайная ложка). Обратился в районную поликлинику.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально. * Работает водителем автобуса. * Перенесённые заболевания, операции: аппендэктомия. * Наследственность и аллергоанамнез не отягощены. * Вредные привычки: курит с 15 лет (20 сигарет в день).

Объективный статус

При осмотре состояние средней тяжести, астенического телосложения, рост – 178 см, масса тела – 58 кг, индекс массы тела – 18,3 кг/м2, температура тела – 36,4°C. Кожные покровы обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Грудная клетка астенической формы, при перкуссии грудной клетки справа в I и II межреберьях определяется притупление лёгочного звука, при аускультации в зоне притупления – резкое ослабление дыхания. В остальных точках аускультации – жесткое дыхание, ЧДД – 18 в минуту, SaO2 – 96%. Тоны сердца ритмичные, пульс – 75 в минуту, АД – 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края рёберной дуги. Индекс одышки по шкале mMRC = 1.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

[options="header", cols=".^6,^.^5,^.^4"] |==== ^|Показатель |Результат |Нормы |Эритроциты (RBC), *10^12^/л |4,6 |м.{nbsp} 4,4-5,0 ж.{nbsp} 3,8-4,5 |Гемоглобин (Hb), г/л |134 |м.{nbsp} 130-160 ж.{nbsp} 120-140 |Гематокрит (HCT),% |41 |м.{nbsp} 39-49 ж.{nbsp} 35-45 |Цветовой показатель (ЦП) |0,83 |0,8-1,0 |Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) |84 |80-100 |Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) |28 |26-34 |Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл |36,6 |32,0-37,0 |Ретикулоциты (RET), ‰ |10 |2-12 |Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |210 |180-320 |Лейкоциты (WBC), *10^9^/л |7,6 |4-9 3+^|*Лейкоцитарная формула* |Нейтрофилы палочкоядерные, % |4 |1-6 |Нейтрофилы сегментоядерные, % |58 |47-72 |Эозинофилы, % |2 |1-5 |Базофилы, % |0 |0-1 |Лимфоциты, % |34 |19-37 |Моноциты, % |2 |2-10 |СОЭ, мм/ч |35 |м.{nbsp} 2-10 ж.{nbsp} 2-15 |====

Общий анализ мокроты

Показатель	Результат	Нормальные значения
Количество	5 мл	10-100 в сутки
Запах	нет	нет
Цвет	кровянистый	бесцветный
Характер	слизистый	слизистый
Примеси	нет	нет
Консистенция	вязкая	жидкая
Эпителий плоский	4-5 в п/зр.	< 25 кл.
Эпителий альвеолярный	2-3 в п/зр.	нет
Волокна	нет	нет
Лейкоциты	4-5 в п/зр.	нет
Эритроциты	30-35 в п/зр.	нет
Эозинофилы	нет	нет
Микобактерии туберкулеза	не обнаружены	нет
Прочая флора	нет	нет
Спирали Куршмана	нет	нет
Кристаллы Шарко – Лейдена	нет	нет
Клетки с признаками атипии	обнаружены	нет

D-димер

D-димер (высокочувствительный метод) – 250 мкг/л (пороговое значение ≤ 500 мкг/л).

Бактериологическое исследование крови на стерильность

Роста микроорганизмов не обнаружено.

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография органов грудной клетки

На рентгенограмме органов грудной клетки выявляются признаки ателектаза верхней доли правого лёгкого – снижение пневматизации и уменьшение её объёма.

Спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции

[cols=".^6,^4,^.^4,^4,^4,^4"] |==== .2+^|*Показатель* 2+|*До пробы с бронхолитиком* 3+|*После пробы с бронхолитиком* |*Должный/Фактич.* |*% от должных значений* |*Фактич.* |*% от должных значений* |*% изменений* |*ФЖЕЛ, л* |4,6/3,5 |76 |3,6 |78 | |*ОФВ~1~, л/с* |3,5/1,86 |53 |1,90 |54 |2 |*ОФВ~1~/ФЖЕЛ, %* | |53 | |53 | |====

Электрокардиография

Ритм синусовый, ЧСС — 75 уд. в мин. + Вольтаж нормальный. PQ-0,16. QRS – 0,08. QRS не деформирован. + Зубцы: PI {plus} , PII {plus}, PIII {plus} ; ТI {plus} , ТII {plus}, ТIII {plus}. + QRST – 0,38. Экстрасистол не выявлено. + Нормальное положение электрической оси сердца.

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

общий анализ мокротыбактериологическое исследование крови на стерильностьклинический анализ кровииммунологическое исследование крови (Ig E общий)определение антител классов M, G (Ig M, Ig G) к вирусу иммунодефицита человекаD-димер

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

общий анализ мокроты
клинический анализ крови
D-димер

Обоснование

Для постановки диагноза необходимо исследование общего анализа мокроты для оценки характера, клеточного состава. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/#paragraph_pmtkla[(1)]

Для постановки диагноза необходимо исследование клинического анализа крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/#list_item_87iccp[(1)]

Для постановки диагноза необходимо исследование D-димера для оценки клинической вероятности тромбоэмболии лёгочной артерии, учитывая кровохарканье и одышку. Интенсивная терапия. Т. 1 : национальное руководство / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1136 с. - ISBN 978-5-9704-5017-8 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450178/?anchor=list_item_18mr58#list_item_18mr58[(1)]

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

рентгенография грудного отдела позвоночникаэзофагогастродуоденоскопияэлектрокардиографияспирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкцииультразвуковое исследование щитовидной железырентгенография органов грудной клетки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

электрокардиография
спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
рентгенография органов грудной клетки

Обоснование

Для постановки диагноза необходимо проведение электрокардиографии для исключения патологии сердечно-сосудистой системы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_4mt6qp[(1)]

Для постановки диагноза необходимо проведение спирометрии с тестом обратимости бронхиальной обструкции для оценки вентиляционной функции лёгких в связи с одышкой. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_aa3tde[(1)]

Для постановки диагноза необходимо проведение рентгенографии органов грудной клетки для исключения специфического поражения лёгких (онкопатология) в связи с клинической симптоматикой. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/#list_item_6d6erq[(1)]

Диагноз

В данной клинической ситуации предполагаемым основным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкогоЦентральный рак верхней доли правого лёгкогоПериферический рак верхней доли правого лёгкогоВнебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Центральный рак верхней доли правого лёгкого

Обоснование

Критериями предполагаемого диагноза являются: * интенсивный надсадный кашель, * кровохарканье, * слабость, похудание, * рентгенологические признаки ателектаза верхней доли правого лёгкого. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/#paragraph_hacd12[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/#paragraph_ui1e71[(2)]

Диагноз

В данной клинической ситуации сопутствующим заболеванием является

Отметьте все подходящие варианты.

хронический необструктивный бронхит, инфекционное обострение тяжёлой степенихронический необструктивный бронхит, обострение средней степени тяжестихроническая обструктивная болезнь лёгких, тяжёлая степень (GOLD 3), группа C (mMRC 1, частые обострения)хроническая обструктивная болезнь лёгких, средняя степень тяжести (GOLD 2), группа A (mMRC 1, редкие обострения).

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

хроническая обструктивная болезнь лёгких, средняя степень тяжести (GOLD 2), группа A (mMRC 1, редкие обострения).

Обоснование

Критериями диагноза являются: * хронический кашель и одышка при физической нагрузке, * наличие фактора риска ХОБЛ: длительный стаж курения, * снижение постбронходилятационных значений ОФВ1/ФЖЕЛ до 53% и ОФВ1 до 54%, что соответствует степени тяжести 2 (GOLD), * индекс одышки по шкале mMRC = 1, низкая частота обострений за предшествующий год. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl2[(1)]

Диагноз

Для верификации основного диагноза следует назначить бронхоскопию и

Отметьте все подходящие варианты.

бодиплетизмографиюпульмонангиографиюперфузионную сцинтиграфию лёгкихкомпьютерную томографию органов грудной клетки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

компьютерную томографию органов грудной клетки

Обоснование

Показано для выявления опухолевого процесса с морфологическим подтверждением и исключения метастазов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP30_20/#list_item_58gagv[(1)]

Лечение

Для базисной фармакотерапии сопутствующего заболевания пациенту следует назначить

Отметьте все подходящие варианты.

антагонисты эндотелиновых рецепторовантагонисты лейкотриеновых рецепторовдлительно действующие антихолинергические препаратыкороткодействующие антихолинергические препараты

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

длительно действующие антихолинергические препараты

Обоснование

Учитывая невыраженные симптомы (mMRC<2), показано назначение длительно действующих антихолинергических препаратов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_m15f32[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl6[(2)]

Лечение

Для устранения симптомов сопутствующего заболевания в режиме «по требованию» пациенту следует назначить

Отметьте все подходящие варианты.

ингаляционные глюкокортикостероидыкоротко действующие бронходилятаторыпероральные глюкокортикостероидыкоротко действующие нитраты

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

коротко действующие бронходилятаторы

Обоснование

Для устранения симптомов в режиме «по требованию» следует назначить коротко действующий бронходилататор. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_1qq6e6[(1)]

Лечение

Пациенту показано проведение вакцинации против пневмококковой инфекции и

Отметьте все подходящие варианты.

гепатита Вгепатита Атуберкулёзагриппа

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гриппа

Обоснование

Пациенту показано проведение вакцинации против гриппа, пневмококковой инфекции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_b6t8su[(1)]

Вариатив

В качестве нефармакологических методов лечения сопутствующего заболевания следует рекомендовать прекращение курения и проведение

Отметьте все подходящие варианты.

лёгочной реабилитацииреспираторной поддержкитрансплантации лёгкихаллерген-специфической иммунотерапии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

лёгочной реабилитации

Обоснование

В качестве нефармакологических методов лечения больному следует рекомендовать прекращение курения, лёгочную реабилитацию. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_3c2j1g[(1)]

Вариатив

Для оценки влияния ХОБЛ на качество жизни пациента следует использовать +_____+ опросник

Отметьте все подходящие варианты.

mMRCМиннесотскийCATCOPD

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

CAT (COPD Assessment Test) опросник. Назначение: оценка влияния ХОБЛ на связанное со здоровьем качество жизни пациента https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_04a04b[(1)]

Вариатив

Кратность ежегодного посещения врача-терапевта в рамках диспансерного наблюдения по сопутствующему заболеванию составляет +______+ раз/раза

Отметьте все подходящие варианты.

1243

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Кратность ежегодного посещения врача-терапевта в рамках диспансерного наблюдения по сопутствующему заболеванию составляет 2 раза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl11[(1)]

Вариатив

Кратность ежегодного посещения врача-пульмонолога в рамках диспансерного наблюдения по сопутствующему заболеванию составляет +_____+ раз/раза

Отметьте все подходящие варианты.

3142

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Кратность ежегодного посещения врача-пульмонолога в рамках диспансерного наблюдения по сопутствующему заболеванию составляет 2 раза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl11[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Центральный рак верхней доли правого лёгкого

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз