Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка С. 32 лет госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение
Жалобы
- полуоформленный стул 2-3 раза в день
- иногда с примесь крови и слизи в кале
- боль в левых отделах живота
- вздутие живота, усиливающееся после еды
Анамнез заболевания
Считает себя больной на протяжении года, когда появилось учащение стула до 2-3 раз в сутки, в том числе и ночью, примесь слизи и крови в стуле, вздутие живота, боль в животе без четкой локализации. Были исключены гельминтозы и кишечные инфекции. При обследовании в анализах крови отмечалось повышение уровня СРБ до 3 норм, анализ кала на токсины А и В C.difficile отрицательный. При колоноскопии выявлены язвенные дефекты слизистой оболочки толстой кишки, контактная кровоточивость; взяты биопсии из подвздошной кишки и всех отделов толстой кишки. При гистологическом исследовании биоптатов подвздошной кишки существенных изменений не обнаружено, в биоптатах толстой кишки - хронический активный колит, криптит, наличие крипт-абсцессов и лимфоидные скопления. Получала месалазин с хорошим эффектом. Ухудшение самочувствия – около месяца, когда постепенно участился стул, стали возникать эпизоды гематохезии, связывает с самостоятельной отменой месалазина.
Анамнез жизни
- Росла и развивалась нормально
- Работает инженером
- Семейное положение: замужем, есть дочь.
- Наследственность: отец, 59 лет - страдает болезнью Крона; Мать, 57 лет – здорова, дочь, 10 лет - здорова
- Не курит, употребление алкоголя и психоактивных веществ отрицает
- Лекарственные средства с настоящий момент не принимает
- Гинекологический анамнез: менструации с 11 лет регулярные, не обильные по 5 дней, 1 беременность, 1 естественные роды. Наличие гинекологических заболеваний отрицает.
- Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6°С. Рост 170 см, вес 52 кг. ИМТ 17,9 кг/м2. Отеков нет. Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные. PS = ЧСС = 70 ударов в минуту. АД 110 и 70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный по ходу толстой кишки. Печень, селезенка не увеличены. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
a| *Показатель* a| *Результат* a| *Норма*
a| Эритроциты (RBC), *10^12^/л a| *4,1* a| м. 4,4-5,0
ж. 3,8-4,5
a| Гемоглобин (Hb), г/л a| *138* a| м. 130-160
ж. 120-140
a| MCH (пг) a| *33,4* a| 27 - 38
a| MCHC (г/л) a| *332* a| 300 - 380
a| MCV (фл) a| *100,4* a| 80 - 99
a| Цветовой показатель a| *1* a| 0,8-1,05
a| Гематокрит (HCT),% a| *41**,**4* a| м. 39-49
ж. 35-45
a| Тромбоциты (PLT), *10^9^/л a| *240* a| 180-320
a| Лейкоциты (WBC), *10^9^/л a| *3,7* a| 4-9
3+^a| *Лейкоцитарная формула*
a| Нейтрофилы % a| *48,8* a| 45 - 72
a| Базофилы % a| *0,9* a| 0 - 2
a| Лимфоциты % a| *38,2* a| 18 - 44
a| Моноциты % a| *4,7* a| 2 - 12
a| Нейтрофилы 10*9/л a| *1,8* a| 1,5-7
a| Базофилы, 10*9/л a| *0* a| 0 – 0,1
a| Лимфоциты, 10*9/л a| *1,4* a| 1,0-3,7
a| Моноциты, 10*9/л a| *0,2* a| 0-0,7
a| СОЭ, мм/ч a| *24* a| м. 2-10
ж. 2-15
|====
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
|---|
| АЛТ, ед./л | 12 | 10-40 |
| АСТ, ед./л | 14 | 10-40 |
| ГГТ, ед./л | 4 | 10-61 |
| ЩФ, ед./л | 72 | 72-214 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 7,9 | 3,0-21,0 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 2,7 | 0-5 |
| Железо мкмоль/л | 9 | 9-30,4 |
| Трансферрин | 1,65 | 2,0-3,6 |
| %насыщения железом | 23,98 | 20-55 |
| Калий, ммоль/л | 4,8 | 3,5-5,5 |
| Натрий, ммоль/л | 142 | 132-150 |
| Креатинин, мг/дл | 1,0 | 0,5-1,2 |
| Азот мочевины ммоль/л | 7,1 | 3,2-8,2 |
Анализ кала на кальпротектин
Фекальный кальпротектин – 125 мкг/г (норма до 50 мкг/г)
Биохимический анализ мочи для определения амилазы
Амилаза (в разовой порции мочи): 411.6 ед/л. (норма до 321 ед/л)
Результаты инструментальных методов исследования
УЗИ органов брюшной полости
Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.
Нижний край печени по среднеключичной линии справа расположен на 2 см ниже края реберной дуги. Размеры печени по среднеключичной линии справа 133 x 101 мм (правая доля); по срединной линии 105 x 74 мм (левая доля). Контуры ровные. Эхогенность умеренно повышена по ходу сосудов. Структура неоднородная. Сосудистый рисунок не изменен.
Воротная вена 10.9 мм . Печеночные вены 6 мм . Нижняя полая вена 16 мм . Аорта 15 мм.
Желчный пузырь 70 x 29 мм, имеет стойкий перегиб в шейке. Стенки умеренно эхогенные, толщиной до 1.9 мм . Полость гомогенная.
Поджелудочная железа: 18 - 10 - 15 мм, контуры ровные, эхогенность средней интенсивности. Структура однородная. Панкреатический проток не расширен.
Селезенка 84 x 28 мм, с ровными контурами, эхогенность средней интенсивности, структура однородная. Селезеночная вена в воротах селезенки до 4 мм. В области восходящей, нисходящей и сигмовидной кишок - отмечается избыточная выраженность подслизистого слоя стенок.
Ректосигмоколоноскопия
Осмотр в белом свете и в режиме узкого спектра. Видеоколоноскоп проведен в купол слепой кишки. Баугиниева заслонка губовидной формы, обращена в слепую кишку. Осмотрено 20 см тонкой - подвздошной кишки - слизистая оболочка бархатистая, с очагами гиперплазии лимфоидных фолликулов. Устье червеобразного отростка без отделяемого, без признаков воспаления.
Тонус толстой кишки сохранен, нормальный. Перистальтика прослеживается в полном объеме. Просвет кишки на всем протяжении широкий, слизистая оболочка бледно-розовая, тусклая, складки и гаустры умеренно сглажены. Сосудистый рисунок смазан во всех отделах. При инверсионном осмотре из прямой кишки зоны зубчатой линии и нижнеампулярного отдела - не увеличенные геморроидальные вены, слизистая оболочка визуально не изменена.
