Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 50 лет обратился к нефрологу в поликлинику.
Жалобы
на
* тянущие боли в пояснице справа,
* неприятные ощущения при мочеиспускании,
* слабость.
Анамнез заболевания
Три года назад при стационарном обследовании диагностирован саркоидоз лёгких и внутригрудных лимфоузлов (морфологически верифицирован, биопсия лимфатического узла средостения). Проводилась терапия преднизолоном с эффектом. Стероидная терапия осложнилась развитием сахарного диабета, в связи с чем вплоть до отмены стероидов принимал метформин 1000 мг в сутки. В течение года сохранялась полная ремиссия саркоидоза. Обострение заболевания развилось 3 месяца назад, когда появились слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, при компьютерной томографии грудной клетки вновь выявлены очаговые интерстициальные изменения в лёгких. Наблюдалось повышение СОЭ до 30 мм/ч, С-реактивного белка до 2 норм, гиперкальциемия. Возобновлена терапия преднизолоном в дозе 30 мг/сут, который принимает уже в течение 4 недель. Отмечает нормализацию температура тела, контрольная компьютерная томография лёгких не проводилась. В течение последнего года беспокоят ноющие боли в пояснице справа, периодически ощущает дизурии. Год назад при ультразвуковом исследовании почек выявлены гиперэхогенные включения (бляшки Рэндала) в области почечных сосочков в обеих почек. При последней сдаче анализа мочи в поликлинике обратил внимание на осаждение в ней осадка серого цвета. Направлен на консультацию нефролога в поликлинику.
Анамнез жизни
* С 35 лет - избыточная масса тела, с 40 лет - нарушение толерантности к глюкозе.
* Вредных привычек не имеет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 175 см. Вес 95 кг, ИМТ 31 кг/м2. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы обычной окраски, высыпаний нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 76 ударов в мин, ритмичный. АД 140/85 мм рт.ст. Печень не увеличена, размеры по Курлову 10-8-7 см. Живот увеличен в объёме за счет жировой клетчатки, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах, стул – норма. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Мочевой пузырь перкуторно пустой. Суточный диурез 1500 мл.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
|---|
| количество | 100 мл |
| цвет | соломенно-желтый |
| прозрачность | мутная |
| реакция | 6,0 |
| Удельная плотность | 1015 |
| белок | отсутствует |
| уробилин | отсутствует |
| глюкоза | отсутствует |
| лейкоциты | 1-2 в поле зрения |
| эритроциты:
неизмененные
измененные | 5-6 в поле зрения
0-1 в поле зрения |
| цилиндры: | отсутствуют |
| эпителий | отсутствует |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | оксалаты сплошь |
У данного пациента выявляется кристаллурия (оксалурия), эритроцитурия неизмененными эритроцитами.
Общий анализ крови
| Наименование | Результат | Референсные значения | Единицы измерения |
|---|
| Гемоглобин | 130 | 120,0 - 150,0 | г/л |
| Гематокрит | 38,4 | 35,0 - 47,0 | % |
| Эритроциты | 5,46 | 4,00 - 5,70 | млн/мкл |
| Ср.объем эритроцита | 90 | 80,0 - 97,0 | фл |
| Ср.содерж.гемоглобина в эритроците | 33,13 | 28,0 - 35,0 | пг |
| Ср.конц.гемоглобина в эритроците | 340 | 330 - 360 | г/л |
| Тромбоциты | 294 | 150,0 - 320,0 | тыс/мкл |
| Лейкоциты | 9 | 4,00 - 9,00 | тыс/мкл |
| Лимфоциты абс. | 2,47 | 1,20 - 3,50 | тыс/мкл |
| Моноциты абс. | 0,36 | 0,10 - 1,00 | тыс/мкл |
| Нейтрофилы абс. | 5,5 | 2,04 - 5,80 | тыс/мкл |
| Эозинофилы абс. | 0,03 | 0,02 - 0,30 | тыс/мкл |
| Базофилы абс. | 0,00 | 0,00 - 0,07 | тыс/мкл |
| Лимфоциты | 20 | 19-37 | % |
| Моноциты | 10 | 3-12 | % |
| Нейтрофилы | 70 | 47,00 - 72,00 | % |
| юные | 1 | 0-1 | % |
| п/я | 4 | 2-5 | % |
| с/я | 65 | 55-68 | % |
| Эозинофилы | 0,2 | 0,0 - 6,0 | % |
| Базофилы | 0,0 | 0,0 - 1,0 | % |
| СОЭ по Панченкову | 27 | 2 - 20 | мм/час |
У пациента сохраняется незначительно повышенная СОЭ
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
|---|
| Общий белок | 72 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 48 | 35 - 50 | г/л |
| альфа-1 | 6.8 | 2,7-5,1 | % |
| альфа-2 | 11 | 7,4-11,2 | % |
| Бета | 13.0 | 11,7-15,3 | % |
| Гамма | 21 | 15,6-21,4 | % |
| Мочевина | 5,6 | 2,5 - 6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | 111 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 6,2 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 1,78 | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 10,1 | 3,0 - 17,0 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 1,6 | 0,0 - 3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 60 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 32 | 15 - 37 | Ед/л |
| ГГТ | 33 | 0-73 | Ед/л |
| Мочевая кислота | 312 | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Щелочная фосфатаза | 186 | 70-360 | Ед/л |
| Глюкоза | *6,**5* | 3,89 – 5,83 | ммоль/л |
| Натрий | 147 | 132-150 | ммоль/л |
| Калий | 5,3 | 3,5-5,5 | ммоль/л |
| Фосфор | 1,43 | 0,81-1,45 | ммоль/л |
| Общий кальций | *2**,**72* | 2,08-2,65 | ммоль/л |
| Иониз.кальций | 1,5 | 1,05—1,30 | ммоль/л |
| Фосфор | 0,9 | 0,78-1,65 | ммоль/л |
| рСКФ (CKD-EPI) | 66 | 90-120 | мл/мин/1,73м^2^ |
| С-реактивный белок | *5,**5* | менее 5 | мг/л |
У пациента выявлены метаболические нарушения (гипергликемия, гиперлипидемия, гиперкальциемия), незначительное снижение скорости клубочковой фильтрации и незначительное повышение уровня С-реактивного белка.
Двухстаканная проба
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
a| a| *1-я порция* a| *2-я порция*
a| эритроциты a| 3-5 a| 4-6
a| лейкоциты a| 1-2 a| 0-2
3+^a| Эритроциты в 2-х порциях
|====
Бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам
*Заключение:* роста микроорганизмов не выявлено
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
Левая почка121х54 мм, положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 21 - 22 мм, однородная, небольшое увеличение эхогенности по краям пирамидок, гиперэхогенные участки в сосочках, кортико-медуллярная дифференцировка слабо выражена, ЧЛС не расширена.
Правая почка 117х55 мм, положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 21 - 23 мм, кортико-медуллярная дифференцировка слабо выражена, ЧЛС не расширена, небольшое увеличение эхогенности по краям пирамидок, гиперэхогенные участки в сосочках, в чашечке нижнего сегмента 2 конкремента 5х5 и 7х5 мм, дающие акустическую тень.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
*Заключение:* Эхографические признаки нефрокальциноза, 2-х конкрементов правой почки.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
УЗИ мочевого пузыря: мочевой пузырь достаточного наполнения, емкостью 229 мл, контуры четкие, ровные, стенки не изменены, патологических эхоструктур в его просвете нет. Содержимое пузыря - анэхогенное. При ЦДК выброс из устьев обоих мочеточников симметричный. После микции остаточной мочи нет.
*Заключение:* без патологии.
