Фтизиатрия - кейс 128

Правильный ответ:

• исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
• посев мокроты на МБТ
• определение устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда
• исследование мокроты методом ПЦР на МБТ

Обоснование

При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Приложение В. Информация для пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_hh7hf1[(1)]

Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_rr19up[(1)] Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_on1e8q[(2)]

Рекомендуется выполнить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), выделенных из мокроты или другого диагностического материала, к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_iv7c12[(1)]

Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_2qovhb[(1)]

Правильный ответ:

• рентгенографию органов грудной клетки в в двух проекциях
• мультиспиральную компьютерную томографию
• фибробронхоскопию

Обоснование

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_ssio1j[(1)]

Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_74dluq[(1)]

Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_mnac4k[(1)]

Правильный ответ:

• Инфильтративный; распада и обсеменения

Обоснование

Диагноз поставлен на основании выявления МБТ в мокроте и верификации возбудителя туберкулеза с помощью ПЦР диагностики и определением ЛУ к HR, выявление процесса при профилактической флюорографии, субплевральной локализации процесса, данных ФБС – туберкулез правого нижнедолевого бронха, БАЛ – КУМ обнаружены; морфологической верификации изменений на слизистой бронхов, наличием кальцинатов во ВГЛУ (источник реактивации туберкулеза, развитие заболевания на фоне нарушения питания (строгая безбелковая диета). По данным КТ исследования органов грудной полости - справа воздушность средних и нижних отделов легкого неравномерная с уплотнением перисциссуральной прикорневой паренхимы S6 и S8, средней доли с избыточным легочным рисунком с наличием неоднородной инфильтрации в легочной ткани в сегментах средней и нижней доли с мелкими полостями распада. Определяются расширенные субсегментарные бронхи с утолщенными стенками. В субплевральных отделах легочный рисунок избыточный с деформацией по типу «дерево в почках» с многочисленными очагами размерами от 2 до 6 мм средней интенсивности с нечеткими контурами. Клинико-морфологической особенностью инфильтративного туберкулеза является распространенное поражение легких с наклонностью к быстрому прогрессированию процесса. Возникает инфильтративный туберкулез на фоне специфической гиперсенсибилизации легочной ткани и значительного усиления экссудативной тканевой реакции в зоне воспаления Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения); https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_c5adrn[(1)]

Правильный ответ:

• теста лекарственной чувствительности (ТЛЧ)

Обоснование

Режимы химиотерапии назначаются на основании индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя: https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_mbubp7[(1)]

Правильный ответ:

• МЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_mm6rth[(1)]

Правильный ответ:

• 5-6; левофлоксацин, циклосерин/теризидон,бедаквилин, линезолид, меропенем, пиразинамид

Обоснование

Больному назначается один из лекарственных препаратов группы фторхинолонов, бедаквилин, линезолид, циклосерин или теризидон, а также один дополнительный препарат с оказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_dbo7uk[(1)]

Правильный ответ:

• 6

Обоснование

Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива: * интенсивная фаза – не менее 6 месяцев https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_isqp5q[(1)]

Правильный ответ:

• прекращении химиотерапии до разрешения гепатита

Обоснование

Развитие гепатита с повышением трансаминаз (АЛТ, АСТ) в 4 раза и более служит основанием для отмены гепатотоксичных препаратов Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785423503796/?anchor=paragraph_5pvkp2#paragraph_5pvkp2[(1)]

Правильный ответ:

• длительности интервала QT

Обоснование

Бедаквилин сегодня является основой схем терапии пациентов с МЛУ ТБ, т.к. неоднократно доказал свою высокую эффективность в клинических и наблюдательных исследованиях. Препарат хорошо переносится пациентами, но в связи с отмеченной в клинических исследованиях кардиотоксичностью, необходим регулярный мониторинг ЭКГ, удлинение интервала QT. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Приложение 1. Лекарственные препараты для лечения туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_9212og[(1)] Удлинение интервала QT–бедаквилин. Приложение 7. Коррекция неблагоприятных побочных реакций https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#table_rahukh[(2)]

Правильный ответ:

• депрессии

Обоснование

Неблагоприятная побочная реакция: депрессия Циклосерин вызывает нейропсихические неблагоприятные побочные реакции, которые, хотя и поддаются лечению, тем не менее требуют тщательного наблюдения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Приложение 1. Лекарственные препараты для лечения туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_f35scs[(1)] Депрессия – циклосерин. Рекомендуемая коррекция: 1. Консультация психиатра. 2. Назначить антидепрессивную терапию по рекомендации психиатра (флуоксетин, амитриптилин). 3. Исследование уровня ТТГ. 4. Групповая или индивидуальная психотерапия. 5. Снизить дозу соответствующего препарата. 6. При неустранимых побочных действиях отменить препарат. Приложение 7. Коррекция неблагоприятных побочных реакций https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#table_rahukh[(2)]

Правильный ответ:

• 4

Обоснование

Сроки начала АРВТ зависят от исходного количества CD4+лимфоцитов. У больных ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом с низким числом CD4+лимфоцитов (<100 клеток/мкл) АРВТ присоединяют через 2-3 недели после начала противотуберкулёзной терапии (при хорошей переносимости противотуберкулёзных препаратов). Покровский, В. В. Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В. В. Покровского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. Лечение ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474297/?anchor=paragraph_fdkva6#paragraph_fdkva6[(1)]

Правильный ответ:

• II

Обоснование

II группа - очаги, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие МБТ, но проживающие в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиенический режим. Это социально благополучные очаги. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_1uto7g[(1)]