Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Педиатрия (специалитет) - кейс 379

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приеме в поликлинике у врача-педиатра участкового мальчик 4-х лет с мамой.

Жалобы

На повышение температуры тела до 38,0 в течение трех дней, недомогание, слабость, снижение аппетита, периодические боли в животе и поясничной области, несколько дней назад отмечались боли при мочеиспускании.

Анамнез заболевания

При сборе анамнеза выявлено, что в течение года у ребенка отмечались эпизоды повышения температуры тела до фебрильных цифр без явных катаральных явлений. Однако расценивались указанные симптомы как проявления ОРВИ, по поводу чего мама самостоятельно давала ребенку противовирусные, жаропонижающие препараты, а также неоднократно получал короткие курсы пероральных антибактериальных средств (из группе пенициллинов и цефалоспоринов). Анализы мочи и крови не сдавали.

Анамнез жизни

* Ребенок от 3-й беременности ( 2 м/а), протекавшей с угрозой прерывания в 1-м триместре. Роды первые, в срок, путем кесарева сечения. * Масса тела при рождении 3220, длина 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Прививки по календарю. Туб. анамнез не отягощен. * Травм, операций не было. Гемотрансфузии не проводились. * Аллергологический анамнез не отягощен. * Перенесенные заболевания: ОРВИ 2 раза в год, ветряная оспа в 3 года. * Наследственность отягощена по артериальной гипертензии, желчекаменной болезни, сахарному диабету 2-го типа.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Температура тела – 37,8 °С, ЧСС – 110 ударов в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Кожные покровы чистые, обычной окраски, теплые. Видимые слизистые оболочки чистые, розовые, влажные. Миндалины не выступают из-за края небных дужек, не гиперемированы. Задняя стенка глотки не гиперемирована. Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носовых ходов нет. Кашля нет. Аускультативно дыхание в легких пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Область почек не изменена. Симптом поколачивания по поясничной области положительный с двух сторон. Мочеиспускания 4-5 раз в сутки, периодически отмечается беспокойство при мочеиспускании. Стул – оформленный, со склонностью к запорам (1 раз в 2-3 дня).

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатели крови	Обнаруженные значения
Эритроциты, ×10^12^/л	3,4
Гемоглобин,г/л	120
Лейкоциты, ×10^9^ /л	15,2
Эозинофилы, %	2
Нейтрофилы, %	75
Лимфоциты, %	24
Моноциты, %	1
CОЭ, мм/час	42

Бактериологическое исследование мочи

Бактериурия > 105 КОЕ/мл. Рост E.coli.

Общий анализ мочи

Анализ мочи на сахар

Результат отрицательный

Результаты инструментальных методов обследования

УЗИ почек и мочевого пузыря

УЗИ почек выявило уплотнение стенок ЧЛС (чашечно-лоханочной системы), пиелоэктазию слева (лоханка 9 мм на наполненный мочевой пузырь, 14 мм – после микции).

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым для постановки диагноза лабораторным методам обследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

биохимический анализ крови на содержание фосфора и щелочной фосфатазыкал на углеводыбактериологическое исследование мочиобщий анализ мочианализ мочи на сахарклинический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бактериологическое исследование мочи
общий анализ мочи
клинический анализ крови

Обоснование

Рекомендовано детям с подозрением на ИМП бактериологическое исследование мочи (микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы) с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам до начала АБТ с целью подтверждения диагноза и определения этиологического возбудителя [3, 5, 6, 7, 8, 10]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#list_item_62lu0c[(1)]

В качестве диагностического метода рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи с определением удельного веса мочи, подсчётом количества лейкоцитов, эритроцитов, а также определением белка и нитритов (исследование уровня нитритов в моче), в т.ч., с применением тест-полосок [3, 5, 6, 7, 8, 9]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#paragraph_5sk40l[(1)]

Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови развернутого у пациентов с подозрением на ИМП с лихорадкой для оценки воспалительной реакции [3, 12]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#list_item_7apmft[(1)]

План обследования

Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является

Отметьте все подходящие варианты.

УЗИ почек и мочевого пузыряУЗИ органов брюшной полостиУЗИ органов малого тазаэлектрокардиограмма

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

УЗИ почек и мочевого пузыря

Обоснование

Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря всем детям во время (в первые 24 часа после обращения) и после первого эпизода (через 1-2 недели) ИМП [3, 5, 6, 8]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#list_item_613d8j[(1)]

Диагноз

Наиболее вероятным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Хронический циститОстрый циститВторичный пиелонефрит, стадия ремиссииОстрый пиелонефрит, активная стадия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Острый пиелонефрит, активная стадия

Обоснование

Для верификации диагноза ИМП прежде всего необходимо подтвердить лейкоцитурию и диагностически значимую бактериурию. Далее в зависимости от клинических проявлений и результатов обследования (общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический) необходимо провести дифференциальный диагноз между инфекцией нижних и верхних (пиелонефрит) МВП. 2.5. Классификация 1. По наличию структурных аномалий мочевыводящих путей * первичная - без наличия структурных аномалий мочевыводящих путей * вторичная - на фоне структурных аномалий мочевыводящих путей 2. По локализации * пиелонефрит (при поражении почечной паренхимы и лоханки) * цистит (при поражении мочевого пузыря) * инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации 3. По стадии * активная стадия * стадия ремиссии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#list_item_h8v021[(1)]

Диагноз

Тактика ведения данного больного включает

Отметьте все подходящие варианты.

направление на госпитализацию в детское нефрологическое отделениенаправление на консультацию к андрологу в поликлиникелечение в амбулаторных условияхлечение в условиях дневного стационара

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

лечение в амбулаторных условиях

Обоснование

Показания к госпитализации в медицинскую организацию: 1. Дети до 6 месяцев жизни с фебрильной лихорадкой 2. Дети с острым пиелонефритом с симптомами интоксикации и рвоты; 3. Отсутствие возможности осуществить оральную регидратацию при наличии признаков обезвоживания; 4. Бактериемия и сепсис; https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#6_1_Показания_к_госпитализации_в_медицинскую_организацию[(1)]

Лечение

Госпитализации подлежат дети с фебрильной лихорадкой в возрасте до

Отметьте все подходящие варианты.

6 месяцев12 месяцев7 лет3 лет

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

6 месяцев

Обоснование

Лечение

Принципы антибактериальной терапии

Отметьте все подходящие варианты.

рекомендуется назначить антибактериальные препараты по результатам посева мочи с определением чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратамрекомендуется безотлагательное назначение антибактериальных препаратоврекомендуется безотлагательное назначение нестероидных противовоспалительных средстврекомендуется на следующее утро сдать посев мочи и затем назначить антибактериальные препараты

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

рекомендуется безотлагательное назначение антибактериальных препаратов

Обоснование

Рекомендуется безотлагательное назначение антибактериальных препаратов системного действия пациентам с ИМП (не дожидаясь результатов посева) (табл.2). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#tab2[(1)]

Лечение

Укажите препарат, который необходимо назначить данному пациенту

Отметьте все подходящие варианты.

НитрофурантоинНитроксолинЦефиксимБензилпенициллин

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Цефиксим

Обоснование

Пиелонефрит, амбулаторное лечение (пероральный прием ПМП) Препараты выбора * Цефиксим * Цефуроксим Альтернативные препараты * Амоксициллин+клавулановая кислота (только при известной чувствительности возбудителя) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#tab2[(1)]

Лечение

Рекомендуемая терапевтическая доза цефиксима у детей до 12 лет включительно составляет _____ мг/кг/сут

Отметьте все подходящие варианты.

58104

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Цефиксим * Дети от 6 мес. до 12 лет: 8 мг/кг/сутки в 1-2 приема * Дети старше 12 лет: 400 мг 1 раз в сутки или 200 мг 2 раза в сутки https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#tab3[(1)]

Вариатив

Специалистом, который должен дополнительно осмотреть ребенка, является

Отметьте все подходящие варианты.

ЛОРуролог-андрологфтизиатрдерматовенеролог

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

уролог-андролог

Обоснование

Рекомендовано рассмотреть проведение консультации врача-акушера-гинеколога или врача-детского уролога-андролога, так как у части детей причиной дизурических расстройств и лейкоцитурии является локальное воспаление гениталий - вульвит или баланит. К развитию ИМП может предрасполагать наличие фимоза [4]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#list_item_rbp653[(1)]

Вариатив

Исследованием, которое необходимо провести у данного пациента при рецидивирующем течении, является

Отметьте все подходящие варианты.

урофлоуметриюэкскреторная урографиямикционная цистографииконсультации андролога с последующим проведением урофлоуметрию

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

микционная цистографии

Обоснование

Рекомендуется проведение микционной цистографии для выявления ПМР и определения его степени, а также для выявления уретероцеле, дивертикула, клапана задней уретры. (Сила рекомендации В; уровень доказательств 2а) Комментарий: У детей с 1-м эпизодом ИМВП микционная цистография выявляет пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) 3-5-й ст. только в 17% случаев, 1-2-й ст. – у 22% детей, обычно имеющих изменения на УЗИ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_IMVP_u_detey/[Клинические рекомендации. Инфекция мочевыводящих путей у детей. Союз педиатров России, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_IMVP_u_detey/#list_item_6javc[(1)]

Вариатив

Наиболее частым возбудителем пиелонефрита у детей является

Отметьте все подходящие варианты.

_Streptococcus agalactiae__Pseudomonas spp__Staphylococcus epidermidis__Escherichia coli_

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

_Escherichia coli_

Обоснование

Среди возбудителей ИМП у детей преобладает грам-отрицательная флора, при этом при внебольничных вариантах инфицирования в значительной степени превалируют представители порядка _Enterobacterales_ и, в частности, _E. coli_ (70-90% случаев). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#paragraph_evc2ah[(1)]

Вариатив

Укажите рекомендации по вакцинации для данного пациента

Отметьте все подходящие варианты.

разрешены только инактивированные вакциныв периоде ремиссиимедотвод на 1 годмедотвод на 6 месяцев

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

в периоде ремиссии

Обоснование

Вакцинация в рамках Национального календаря прививок в период ремиссии ИМВП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/imvp_dety_2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Инфекция мочевыводящих путей, 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/imvp_dety_2021/#paragraph_pqf50o[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Острый пиелонефрит, активная стадия

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз