+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Офтальмология - кейс 233

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 72 лет пришел на профилактический прием к врачу-офтальмологу поликлиники, поскольку у сестры выявлена глаукома.

Жалобы

Отмечает незначительное снижение зрения левого глаза. Других глазных жалоб нет.

Анамнез заболевания

В молодости зрение было хорошим. Оба глаза всегда видели одинаково, неоднократно проходил осмотры офтальмолога на медкомиссиях. В возрасте 55 лет начал пользоваться очками для чтения. В течение 6 мес. отмечает редкое появление «пелены» перед левым глазом. До этого оба глаза видели одинаково хорошо, жалоб на зрение не было.

Анамнез жизни

* Наблюдается по поводу гипертонической болезни в течение 7 лет, получает соответствующее медикаментозное лечение; * аллергологический анамнез не отягощен; * курит, алкоголем не злоупотребляет; * бывший военный, пенсионер, работает охранником в магазине; * профессиональных вредностей не имел; * у матери было плохое зрение, какие-то операции, деталей не знает. У младшей сестры 1 год назад выявлена глаукома.

Объективный статус

Визометрия: ОД = 0,8 с сф. {plus} 2,0 дптр = 1,0 + ОС = 0,7 с сф. {plus} 2,0 дптр = 1,0 + Биомикроскопия. OД: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок полный, при биомикроскопии роговица прозрачная, вдоль лимба «arcus senilis», передняя камера 3,0 мм, радужка спокойная, зрачок в центре, круглый, 3,0 мм, реакция сохранена. Хрусталик прозрачный, незначительный факосклероз в заднем кортексе, в стекловидном теле возрастная деструкция. + OС: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок полный, при биомикроскопии роговица прозрачная, вдоль лимба «arcus senilis» более выражен по сравнению с правым глазом, передняя камера 3,0 мм, рисунок радужки сглажен, по зрачковому краю множественные псевдоэксфолиации, зрачок в центре, круглый, 3,0 мм, реакция сохранена. Хрусталик с начальными уплотнениями в задних кортикальных отделах, в стекловидном теле возрастная деструкция.

Результаты обследования

Офтальмоскопия, гониоскопия, тонометрия

Офтальмоскопия + ОД диск зрительного нерва бледно-розовый, Э/Д 0,4, границы четкие, артерии сетчатки не изменены, вены полнокровны, в макулярной зоне без грубой патологии. + ОС диск зрительного нерва монотонный с сероватым оттенком, границы четкие, Э/Д 0,6, сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону, артерии сетчатки не изменены, вены полнокровны, в макулярной зоне без грубой патологии. + Гониоскопия + ОД угол передней камеры открыт, средней ширины, пигментация слабая.+ ОС угол передней камеры открыт, средней ширины, пигментация умеренная. + Пневмотонометрия + OД = 15,2 мм рт. ст. + OС = 26,3 мм рт. ст.

Офтальмометрия, офтальмоскопия, периметрия

Офтальмометрия + ОД 43,25; 43,75 дптр + ОС 43,5; 43,65 дптр + Офтальмоскопия + ОД диск зрительного нерва бледно-розовый, Э/Д 0,4, границы четкие, артерии сетчатки не изменены, вены полнокровны, в макулярной зоне без грубой патологии. + ОС диск зрительного нерва монотонный с сероватым оттенком, границы четкие, Э/Д 0,8, сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону, артерии сетчатки не изменены, вены полнокровны, в макулярной зоне без грубой патологии. + Периметрия (кинетическая) + ОД: периферические границы поля зрения в норме. + ОС: выявляется сужение периферических границ зрения в верхненазальном сегменте на 15°, в назальном на 5°.

Результаты обследования

Компьютерная автоматизированная периметрия зоны 25-30°

Статическая компьютерная периметрия зоны 24-30° от точки фиксации: ОД: светочувствительность сетчатки в пределах 25-35 дБ, зона слепого пятна не расширена, показатели MD 1,4 дБ, PSD 1,4 дБ ОС: светочувствительность сетчатки в пределах 12-35 дБ, зона слепого пятна расширена, две парацентральные скотомы глубиной до 8--15 дБ, показатели MD 4,1 дБ, PSD 5,2 дБ *Заключение*: ОД – показатели в пределах возрастной нормы. ОС – диффузное снижение светочувствительности сетчатки, расширение слепого пятна, парацентральные скотомы в зоне Бьеррума.

Вопросы по задаче

План обследования

В числе обязательных (базовых) исследований в данной ситуации следует выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • офтальмоскопию, гониоскопию, тонометрию

Обоснование

* Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) для диагностики, наблюдения и контроля эффективности лечения, в том числе с целью выявления суточных колебаний внутриглазного давления (ВГД). Комментарии:у взрослого человека средний уровень ВГД (P0) у здорового человека составляет 15-16 мм рт. ст. со стандартным отклонением примерно 3,0 мм рт. ст. Нормальное ВГД не должно превышать двух стандартных отклонений от среднего, т.е. 21 мм рт. ст. Проводить измерение ВГД необходимо до гониоскопии и расширения зрачка. Рекомендуется использование более точных методов тонометрии, проведение несколько измерений, с регистрацией времени проведения процедуры, что может быть важно для выявления суточных колебаний и подбора медикаментозной терапии. Колебания уровня ВГД в течение дня могут быть весьма значительными, причем у пациентов с глаукомой они больше, чем у здоровых людей. Суточная тонометрия может оказаться полезной. Общее количество измерений, как правило, должно составлять не менее 3 утренних и 3 вечерних. Они могут проводиться дискретно, с перерывом в течение недели или 10 дней, возможно использование специальных хронобиологических схем. * Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза всем пациентам с ПОУГ для оценки изменений ДЗН и сетчатки. Комментарии:при проведении биомикроскопии глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза используют бесконтактные линзы для непрямой визуализации глазного дна. Оценивают размер ДЗН, ширину, цвет и конфигурация нейроретинального пояска (НРП), слоя нервных волокон сетчатки (СНВС), кровоизлияния на диске зрительного нерва (ДЗН), сосуды на ДЗН, наличие и размеры перипапиллярной атрофии. При оценке НРП правило ISNT можно использовать только для стандартных размеров ДЗН; при больших и малых размерах, а также при миопии с косым вхождением оценка НРП затруднена и требует исследования в динамике для выявления прогрессирования заболевания. СНВС лучше визуализируется при осмотре в бескрасном свете. Следует зафиксировать исходное состояние ДЗН и сетчатки для анализа скорости прогрессирования заболевания. + Рекомендуется гониоскопия всем пациентам с ПОУГ с целью выявления патологических изменений в УПК. + Комментарии:гониоскопия основана на распознавании ориентиров угла и должна включать оценку следующих признаков: * уровень расположения радужной оболочки; * профиль периферии радужной оболочки; * ширина угла, т. е.: угол между эндотелием роговицы и передней поверхностью периферической радужки; * степень пигментации трабекулы; * области иридотрабекулярных сращений или синехии. Для системного подхода при оценке анатомии угла желательно использовать классификации Spaeth, Shaffer или Kanski для оценки результатов гониоскопии. КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.] 2.4 Инструментальные диагностические исследования офтальмоскопия https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#list_item_6be65r[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#list_item_3gk7if[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#paragraph_jouf31[(3)]

План обследования

В числе дополнительных методов исследования в данной ситуации следует выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • компьютерную автоматизированную периметрию зоны 25-30°

Обоснование

* Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам с ПОУГ при необходимости детальной оценки дефектов поля зрения с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания. Комментарии:многочисленные исследования по превалированию периметрии и инструментальных методов оценки диска зрительного нерва (ДЗН) ислоя нервных волокон сетчатки (СНВС) противоречивы, по данным одних исследований морфометрические изменения обнаруживаются раньше, чем функциональные при периметрии, по данным других - наоборот. В современной диагностике ПОУГ периметрия остается важным и обязательным методом исследования для диагностики, наблюдения и лечения пациентов с ПОУГ. В начальной и развитой стадии ПОУГ целесообразно проведение статической автоматической периметрии (САП) (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ поля зрения (ПЗ), или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Для более точной оценки прогрессирования изменений ПЗ у пациента необходимо использование одного и того же теста. Важным является предварительное инструктирование пациента по проведению периметрии, а также коррекция рефракции перед тестированием. Для оценки результатов САП используют различные индексы, такие как средний дефект или среднее отклонение (MD), очаговые дефекты (PSD, LV), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. Частота проведения периметрии зависит от скорости прогрессирования, при впервые диагностированной ПОУГ исследование проводится 3 раза в год. КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.] 2.4 Инструментальные диагностические исследования периметрия https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#list_item_6oh479[(1)]

Диагноз

Учитывая жалобы, анамнез и данные глазного статуса, пациенту следует поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ОД здоров ОС открытоугольная II в глаукома, начальная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром

Обоснование

Критерии диагноза: * характерные жалобы (появление «пелены» в поле зрения); * характерный анамнез (появление «пелены» в поле зрения в течение нескольких месяцев); * наследственность (глаукома у сестры и, возможно, у матери) * данные визометрии (Visus OД= с корр. 1,0, Visus OС = 1,0 с корр.); * данные биомикроскопии (правый глаз – без патологии, левый глаз ‒ наличие субатрофии радужки, псевдоэксфолиаций по зрачковому краю, начальных помутнений в задних кортикальных слоях хрусталика) * данные гониоскопии (в обоих глазах открытый угол передней камеры с более выраженной пигментацией на левом глазу); * данные офтальмоскопии (на правом глазу без патологических изменений, на левом – ДЗН с сероватым оттенком, Э/Д 0,6, сдвиг сосудистого пучка к носу); * данные тонометрии (на правом глазу внутриглазное давление в норме, на левом повышено до 26,3 мм рт. ст.); * данные кинетической периметрии (справа норма, слева ‒ сужение периферического поля зрения с носовой стороны); данные статической периметрии (справа – норма, слева диффузное снижение светочувствительности, расширение слепого пятна, наличие скотом в зоне Бьеррума) * отсутствие данных за альтернативные диагнозы. КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.] 1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#razd1_6[(1)] 1.5Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#1_5_Классификация_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний[(2)] 2.4 Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#razd2_4[(3)]

Лечение

Для лечения глаукомы пациенту показано назначение терапии

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • левого глаза топической гипотензивной

Обоснование

Снижение внутриглазного давления имеет наивысший уровень доказательности для сохранения зрительных функций при глаукоме, в связи с чем требуется проведение гипотензивной терапии левого глаза. КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020 https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.] Параграф 3.1 Консервативное лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#3_1_Консервативное_лечение[(1)]

Лечение

При оценке у пациента результатов статической периметрии ориентироваться следует на показатель

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • среднего отклонения

Обоснование

Для оценки результатов статической автоматической периметрии (САП) используют различные индексы, такие как средний дефект или среднее отклонение (MD), очаговые дефекты (PSD, LV), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. Частота проведения периметрии зависит от скорости прогрессирования, при впервые диагностированной ПОУГ исследование проводится 3 раза в год. КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.] 2.4 Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#paragraph_ej8svi[(1)]

Лечение

Из гипотензивных препаратов фармакологической группы адреномиметиков пациенту в левый глаз может быть назначен

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • бримонидин

Обоснование

Селективный α2адреномиметик, оказывающий стимулирующее действие на α2-адренорецепторы – бримонидин 0,15% и 0,2%. Режим дозирования. По 1 капле в нижний конъюнктивальный свод пораженного глаза (глаз) 3 раза в сутки с интервалом 8 ч. Бримонидин 0,2% — по 1 капле 2 раза в сутки с интервалом между введениями 12 ч. С осторожностью можно применять при ортостатической гипотензии, сердечной недостаточности, цереброваскулярных заболеваниях, приводящих к недостаточности мозгового кровообращения, почечной и печеночной недостаточности, депрессии, синдроме Рейно, облитерирующем тромбоангиите, в детском возрасте от 2 до 7 лет КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.] 3.1. Консервативное лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#paragraph_ts033k[(1)]

Лечение

При инстилляциях бримонидина снижение внутриглазного давления у пациента достигается за счет

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • уменьшения продукции водянистой влаги и увеличения увеосклерального оттока

Обоснование

α2адреномиметик бримонидин Механизм действия: уменьшение продукции водянистой влаги и увеличение увеосклерального оттока Эффективность снижения ВГД 18-25% КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.] 3.1. Консервативное лечение. Таблица 7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#tab7[(1)]

Лечение

Для лечения левого глаза пациента при субкомпенсированном офтальмотонусе с гипотензивной целью может быть использована

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • топическая терапия или лазерная трабекулопластика

Обоснование

* Рекомендуется проведение лазерной трабекулопластики (ЛТП) для снижения внутриглазного давления (ВГД) пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в начальной и развитой стадии заболевания при умеренно повышенном уровне ВГД на фоне максимально переносимой местной гипотензивной терапии, а также при невозможности назначения местной гипотензивной терапии (плохая переносимость, физические трудности при закапывании капель, недоступность препаратов) и как альтернатива стартовой терапии глаукомы. Комментарии:Ожидаемое среднее снижение ВГД может составить 20-25% (6-9 мм рт. ст.) КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.] 3.1 Консервативное лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#list_item_13ejqq[(1)]

Лечение

Проведение лазерной гипотензивной операции пациенту может быть показано при

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • широкоразмашистом треморе рук

Обоснование

* Рекомендуется проведение лазерной трабекулопластики (ЛТП) для снижения внутриглазного давления (ВГД) пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в начальной и развитой стадии заболевания при умеренно повышенном уровне ВГД на фоне максимально переносимой местной гипотензивной терапии, а также при невозможности назначения местной гипотензивной терапии (плохая переносимость, физические трудности при закапывании капель, недоступность препаратов) и как альтернатива стартовой терапии глаукомы. Комментарии:Ожидаемое среднее снижение ВГД может составить 20-25% (6-9 мм рт. ст.) КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.] 3.1 Консервативное лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#list_item_13ejqq[(1)]

Лечение

После проведения пациенту лазерной трабекулопластики велика вероятность развития

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • реактивной гипертензии

Обоснование

* Рекомендуется контроль внутриглазного давления (ВГД) через 30 минут и 2 часа после выполнения лазерной трабекулопластики (ЛТП) пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) для определения степени выраженности реактивной гипертензии. Комментарии:величина реактивной гипертензии после ЛТП может составлять более 10 мм рт. ст. При более выраженной пигментации трабекулы реактивная гипертензия может наблюдаться чаще и быть выражена в более значительном повышении ВГД, чем при незначительной или умеренной пигментации угла передней камеры (УПК). Инстилляция бримонидина 0,15% по 1-2 капли (при отсутствии противопоказаний к его применению у конкретного больного) за 1 час. и/или непосредственно перед ЛТП может снизить степень выраженности реактивной гипертензии. Назначение противовоспалительной терапии (индометацин 0,1% по 1-2 капли 3 раза в день, или непафенак 0,1% по 1-2 капли 2 раза в день, или бромфенак 0,9% по 1-2 капли 1 раз в день, или дексаметазон 0,1% по 1-2 капли 3 раза в день) в течение 4-7 дней после ЛТП уменьшает вероятность послеоперационных осложнений (реактивная гипертензия, посткоагуляционный увеит, периферические гониосинехии). КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.] 3.2 Лазерное лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#paragraph_2ui21e[(1)]

Лечение

Мониторинг при стабилизированном течении глаукомы пациенту необходимо осуществлять с помощью

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • статической периметрии и оптической когерентной томографии заднего отдела

Обоснование

При стабилизированном течении первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) на достижения фоне давления цели мониторинг визометрии, офтальтонометрии осуществлять не менее одного раза в 6 месяцев, периметрию, гониоскопию, офтальмоскопию - один раз в 6-12 месяцев. При нестабилизированном течении глаукомы на фоне достижения давления цели - 1 раз в 3-6 месяцев, при нестабилизированном течении при недостижении давлении цели - 1 раз в 1-2 месяца. При технической возможности выполнять ОКТ один раз в 6-12 месяцев. КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.] 5.Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#paragraph_uh9k45[(1)]

Вариатив

Лазерная трабекулопластика показана при глаукоме

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • открытоугольной

Обоснование

* Рекомендуетсяпроведение лазерной трабекулопластики (ЛТП) для снижения внутриглазного давления (ВГД) пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в начальной и развитой стадии заболевания при умеренно повышенном уровне ВГД на фоне максимально переносимой местной гипотензивной терапии, а также при невозможности назначения местной гипотензивной терапии (плохая переносимость, физические трудности при закапывании капель, недоступность препаратов) и как альтернатива стартовой терапии глаукомы. Комментарии:Ожидаемое среднее снижение ВГД может составить 20-25% (6-9 мм рт. ст.) КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020. https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.] 3.1 Консервативное лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/glaukoma_2020_1/index.html#list_item_13ejqq[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

ОД здоров ОС открытоугольная II в глаукома, начальная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации