Фтизиатрия - кейс 280

Правильный ответ:

• исследование мокроты на КУМ методом люминесцентной микроскопии
• определение ЛЧ МБТ к противотуберкулезным препаратам
• посев мокроты на жидкие и плотные питательные среды на МБТ
• исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК

Обоснование

При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Приложение В. Информация для пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_i8uprh[(1)]

Определение лекарственной чувствительности возбудителя на жидких или плотных питательных средах к препаратам основного и резервного ряда. При проведении молекулярно-генетического исследования у пациентов с туберкулезом определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) к лекарственным препаратам группы фторхинолонов для определения тактики лечения. При расхождении результатов для принятия клинических решений учитывается обнаружение лекарственной устойчивости микобактерий к изониазиду и/или рифампицину любым сертифицированным методом исследования Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_dl1sps[(1)]

Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ, однако их существенным недостатком является получение результатов не раньше 10-14 дней от момента постановки. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20-30% таковую микроскопических методов. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования С.14 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#paragraph_fcp0k6[(1)]

При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел. 2.3. Лабораторная диагностика. С.14 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_i8uprh[(1)]

Правильный ответ:

• фибробронхоскопию
• рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму и линейные томограммы
• мультиспиральную компьютерную томографию

Обоснование

Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#paragraph_p3tdbn[(1)]

Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения, пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_3jht2m[(1)]

Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#paragraph_aeucs4[(1)]

Правильный ответ:

• Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ ({plus}) ЛУ (H R)

Обоснование

Диагноз поставлен на основании длительного развития заболевания, интоксикационной симптоматики и грудных жалоб, выявление МБТ в БАЛ, идентификация возбудителя туберкулеза методом ПЦР с определением устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину. Клинико-морфологической особенностью инфильтративного туберкулеза является распространенное поражение легких с наклонностью к быстрому прогрессированию процесса. Возникает инфильтративный туберкулез на фоне специфической гиперсенсибилизации легочной ткани и значительного усиления экссудативной тканевой реакции в зоне воспаления Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007. – (Серия Национальные руководства). Раздел 4. Методы диагностики. Глава 11. Инфильтративный туберкулез легких. С.271-278. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_f33311#paragraph_f33311[(1)]

Правильный ответ:

• верифицированным

Обоснование

Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#paragraph_eo9l70[(1)]

Правильный ответ:

• непосредственно после установления диагноза туберкулеза

Обоснование

Настоятельно рекомендуется начинать химиотерапию в максимально ранние сроки после установления и верификации диагноза Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.] Раздел 3.1 Химиотерапия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#list_item_e056m6[(1)]

Правильный ответ:

• теста лекарственной чувствительности (ТЛЧ)

Обоснование

Выбор режима химиотерапии при использовании МГМ проводится на основании результатов определения лекарственной чувствительности как минимум к рифампицину, изониазиду и рифампицину, изониазиду, рифампицину и офлоксацину. Выбор режима химиотерапии при отсутствии результата определения лекарственной устойчивости возбудителя осуществляется на основании результата оценки риска МЛУ. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.] Раздел. Приложение Д. Режим химиотерапии больных туберкулезом https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#paragraph_e09s4g[(1)]

Правильный ответ:

• IV стандартный

Обоснование

Назначается стандартный IV режим химиотерапии для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью к препаратам группы фторхинолонов при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_hlj9dc[(1)]

Правильный ответ:

• 6

Обоснование

В фазе интенсивной терапии по IV стандартному режиму хВ фазе интенсивной терапии всем пациентам рекомендуется шесть препаратов: капреомицин, левофлоксацин и моксифлоксацин или спарфлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, протионамид или этионамид, аминосалициловую кислоту в течение 8 месяцев Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_198[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г.] Раздел 3. Лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_198/index.html#list_item_34c33[(1)]

Правильный ответ:

• 90

Обоснование

Длительность фазы интенсивной фазы терапии при ограниченных процессах без бактериовыделения составляет не менее 90 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 3 месяцев). В фазе продолжения терапии по IV стандартному режиму химиотерапии назначают четыре препарата с обязательным назначением левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина, пиразинамида и двух других препаратов второго ряда. Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее 310 суточных доз (не менее 12 месяцев). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_198[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г.] Раздел 3. Лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_198/index.html#paragraph_i4qeo[(1)]

Правильный ответ:

• IV индивидуализированного

Обоснование

Назначение индивидуализированного IV режима химиотерапии для лечения туберкулеза с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину (или только рифампицину) в сочетании с установленной чувствительностью к фторхинолонам на основании ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 3.1.Химиотерапия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_r36lnd[(1)]

Правильный ответ:

• ежедневно

Обоснование

В очагах туберкулеза с целью его ранней локализации и предупреждения распространения заболевания специалистами медицинских специализированных противотуберкулезных организаций (отделений, кабинетов) проводятся санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия: -- проведение текущей дезинфекции в очаге проводится ежедневно Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М.И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). С. 496. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_shtt5v#paragraph_shtt5v[(1)]

Правильный ответ:

• 1

Обоснование

I группа - очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза (МБТ). В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия. Такие условия чаще всего встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату. Это социально отягощенные очаги. Приказ 109 от 21 марта 2003 г О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109[Приказ 109 от 21 марта 2003 г О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации.] Раздел S2.2. Очаги туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/index.html#paragraph_i779u[(1)]