Гериатрия - кейс 85

Правильный ответ:

• суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ)
• регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях
• трансторакальное эхокардиографическое исследование

Обоснование

Амбулаторное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ рекомендуется всем больным с подозрением на наличие аритмии Внутренние болезни в 2-х томах:учебник под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_1bt6l#paragraph_1bt6l[(1)] Рекомендуется использовать различные виды длительного мониторирования ЭКГ в зависимости от частоты развития клинических симптомов, связанных с брадикардиями или нарушениями проводимости Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Брадиаритмии нарушения проводимости. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/1006ad337e[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Брадиаритмии нарушения проводимости. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/1006ad337e/#list_item_je3a6v[(1)]

Проведение ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендована всем пациентам, которые проходят обследование на предмет нарушений ритма и проводимости сердца Внутренние болезни в 2-х томах:учебник под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_lkuja#paragraph_lkuja[(1)] Пациентам с подозрением на брадикардию или нарушение проводимости проведение электрокардиографии в 12 отведениях рекомендуется для документации характера ритма, частоты сокращений, проводимости, а также для верификации структурных и системных заболеваний сердца. Электрокардиографическое исследование в покое с использованием 12 стандартных отведений показано всем пациентам с имеющимися или предполагаемыми БА. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Брадиаритмии нарушения проводимости. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/1006ad337e[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Брадиаритмии нарушения проводимости. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/1006ad337e/#list_item_hev6cq[(1)]

Трансторакальное эхокардиографическое исследование сердца рекомендовано всем пациентам с нарушениями ритма и проводимости для оценки наличия признаков структурного поражения миокарда и клапанов сердца. Внутренние болезни в 2-х томах:учебник под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_m137c#paragraph_m137c[(1)] БА или нарушения проводимости могут выявляться при самых разных сердечно-сосудистых и системных заболеваниях, а прогноз документированных БА в этих случаях зависит от основного заболевания сердца, оценка структурных и функциональных характеристик сердца необходима. Выполнение эхокардиографического исследования у симптомных пациентов позволяет диагностировать структурные заболевания Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Брадиаритмии нарушения проводимости. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/1006ad337e[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Брадиаритмии нарушения проводимости. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/1006ad337e/#paragraph_8cubo6[(1)]

Правильный ответ:

• _NT-proBNP_

Обоснование

C помощью уровня NT-proBNP можно судить о степени тяжести сердечной недостаточности, а также оценивать эффективность ее лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Общества специалистов по сердечной недостаточности, Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_uojt24[(1)]

Правильный ответ:

• синусовая брадикардия, остановки синусового узла; преходящая СА блокада II степени; преходящая АВ блокада II степени 3:1

Обоснование

Первая продолжительная пауза 5640 мс обусловлена асистолией за счет остановки синусового узла; далее регистрируется период синусовой брадиаритмии; затем преходящая СА блокада II степени; за следующим вслед за паузой 2720 мс синусовым комплексом вновь эпизод остановки синусового узла с интервалом RR 9480 мс; далее регистрируется выскальзывающий комплекс, возникающий по-видимому, одновременно в синусовом узле и АВ соединении; преходящая АВ блокада II степени 3:1. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=list_item_c1k7n2#list_item_c1k7n2[(1)]

Правильный ответ:

• проявлением ишемической болезни сердца

Обоснование

Нарушения ритма и проводимости сердца являются одним из наиболее распространенных клинических синдромов, которые выявляются при ИБС Внутренние болезни в 2-х томах:учебник под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_1lcgj#paragraph_1lcgj[(1)] Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Брадиаритмии нарушения проводимости. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/1006ad337e[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Брадиаритмии нарушения проводимости. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/1006ad337e/#table_352t2d[(1)]

Правильный ответ:

• избыточная масса тела

Обоснование

Среди этиологических факторов дисфункции синусового узла органической природы (СССУ), приводящих к изолированному повреждению синусового узла, на долю ИБС приходится более 50% случаев. Маммаев, С. Н. Аритмии сердца. Тахиаритмии и брадиаритмии / Маммаев С. Н. , Заглиев С. Г. , Заглиева С. С. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 240 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-5080-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450802/?anchor=paragraph_6dko8p#paragraph_6dko8p[(1)] У пациента с верифицированной ИБС - это наиболее вероятная причина.

Правильный ответ:

• имплантация кардиостимулятора

Обоснование

Единственным радикальным способом лечения СССУ и далеко зашедших АВ-блокад является имплантация кардиостимулятора Внутренние болезни в 2-х томах:учебник под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_suanl#paragraph_suanl[(1)] Пациентам с симптомной брадикардией, обусловленной ДСУ, рекомендована имплантация постоянного ЭКС*** для увеличения ЧСС и улучшения симптоматики Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Брадиаритмии нарушения проводимости. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/1006ad337e[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Брадиаритмии нарушения проводимости. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/1006ad337e/#list_item_v7ooo1[(1)]

Правильный ответ:

• прогрессирование ХСН

Обоснование

При применении некоторых типов ЭКС, иногда развивается так называемый пейсмекерный синдром (синдром ЭКС). В основе его возникновения лежит асинхронизм возбуждения предсердий и желудочков. Внутренние болезни в 2-х томах:учебник под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=glava13#glava13[(1)] Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970448762/?anchor=paragraph_g83jba#paragraph_g83jba[(1)]

Правильный ответ:

• антиагрегантов

Обоснование

Антитромбоцитарная терапия проводится с целью профилактики «обострений» ИБС, а также возникновения нестабильной стенокардии и ИМ. Она направлена на предотвращение пристеночного тромбообразования и, в известной степени, на сохранение целостности фиброзной оболочки атеросклеротической бляшки Клинические рекомендации «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» 2009 https://library.mededtech.ru/rest/documents/stabilnoy_stenokardii[Клинические рекомендации. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. 2009 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/stabilnoy_stenokardii/#paragraph_b625k[(1)] Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК)** в дозе 75–100 мг в сутки Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_uirt06[(1)]

Правильный ответ:

• увеличении дозы аторвастатина (липримара)

Обоснование

Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_497cuj[(1)] если целевой уровень ХС ЛПНП не достигнут: усилить терапию за счет удвоения дозы статина, что дает дополнительное снижение уровня ХС ЛПНП на 6%; при этом довести дозу препарата до максимально разрешенной к применению (например, аторвастатин - 80 мг, розувастатин - 40 мг) Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022. - 1120 с. - (Серия "Рациональная фармакотерапия"). - ISBN 978-5-4235-0379-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785423503796/?anchor=list_item_628m37#list_item_628m37[(1)]

Правильный ответ:

• хроническая сердечная недостаточность

Обоснование

иАПФ рекомендуются всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_r160lq[(1)]

Правильный ответ:

• бисопролола

Обоснование

Противопоказания к применению Бета-адреноблокаторов: * Бронхиальная астма. * Симптомная брадикардия (<50 уд/мин). * Симптомная гипотония (<85 мм рт.ст.). * Атриовентрикулярная блокада II и более степени. * Тяжелый облитерирующий атеросклероз. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_v45n11[(1)]

Правильный ответ:

• чрескожное коронарное вмешательство

Обоснование

Реваскуляризация миокарда — широкое понятие, включающее как операцию КШ, так и различные виды ЧKB на КА. Наиболее известна и распространена ТБКА, которую можно сочетать с другими воздействиями на атеросклеротически измененную КА: установка металлического каркаса — эндопротеза (стента), рото-блация, атеротомия. Реваскуляризация, как и фармакотерапия, преследует 2 цели: улучшение прогноза (профилактика ИМ и ВС, уменьшение или полная ликвидация симптомов). Основными факторами, которые определяют выбор метода лечения, являются индивидуальный сердечно-сосудистый риск и выраженность симптомов. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» 2009 https://library.mededtech.ru/rest/documents/stabilnoy_stenokardii[Клинические рекомендации. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. 2009 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/stabilnoy_stenokardii/#paragraph_smna1[(1)] Для плановой реваскуляризации миокарда при стабильной ИБС проводят ЧКВ со стентированием КА либо операцию КШ Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1u8kv1[(1)]