Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В перинатальном центре города N родился недоношенный мальчик у матери 35 лет от первых преждевременных оперативных родов путем кесарева сечения на сроке гестации 29 недель. В родильном блоке потребовалась стабилизация состояния: респираторная терапия методом СРАР маской с дотацией дополнительного О2 до 45%. С заместительной целью, учитывая дыхательные нарушения до 4 баллов по Сильверман в родильном блоке введен Сурфактант в дозе 200 мг/кг малоинвазивным методом. В транспортном инкубаторе на неинвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Оценка по шкале Апгар 7/7 баллов.
Масса тела при рождении 1090 г, длина 37 см, окружность головы 26 см.
Динамика состояния ребенка за период наблюдения:
В настоящее время возраст ребенка 22 сутки жизни. Наблюдается с 1 суток жизни по настоящее время в ОРИТ. Вы врач неонатолог.
С 1 суток жизни по настоящее время ребенку проводится неинвазивная респираторная терапия. Дыхательные нарушения до 2 баллов по шкале Сильверман. Показатели гемодинамики оставались стабильными. Энтеральное питание начато с 6 часов жизни в трофическом объеме. Полное парентеральное питание проводилось до 2 суток жизни, частичное парентеральное питание с 3 до 10 суток жизни, с 11 суток жизни полное энтеральное питание, в настоящее время усваивает фортифицированное грудное молоко в объеме 170 мл/кг/сутки через желудочный зонд капельно, не срыгивает. Патологической неврологической симптоматики за период наблюдения не отмечалось. Осмотрен в плановом порядке окулистом, неврологом – патологии не выявлено.
Гинекологический и акушерский анамнез матери
Группа крови матери 0(I) первая, Rh - отрицательная.
Гинекологический анамнез: эндометрит с 2010 г.
Акушерский анамнез: 1-я беременность - 2008 год – неразвивающаяся;
2-я беременность – 2009 год – индуцированный поздний выкидыш на 21 неделе, вакуум-аспирация; 3-я беременность 2011 год – антенатальная гибель плода на 28 неделе; 4-6 беременности – неразвивающиеся на сроках 5-8 недель; 7-я беременность – данная: I-й триместр – угрожающий выкидыш, II-й триместр – обострение хронического пиелонефрита, антибактериальная терапия цефазолином, III-й триместр – в 25 недель истмико-цервикальная недостаточность, наложение швов на шейку матки. Профилактика респираторного дистресс синдрома плода проведена.
Объективный статус
Возраст – 22 сутки жизни. Масса тела 1256 г, длина 38 см, окружность головы 27,2 см.
Состояние ребенка тяжелое. На неинвазивной ИВЛ. Потребность в дополнительном кислороде – до 25%. ЧД = 60/мин, ЧСС = 168-172 уд/мин, SpO2= 93-96%, АД = 59/36/40 мм.рт.ст. В микроклимате кувеза. Кожа бледная, на передней поверхности кожи левого бедра в верхней трети гемангиома размером 0,5 на 0,5 см, розового цвета, не выступает над поверхностью кожи. Видимые слизистые чистые, блестящие, бледно-розовые, увлажнены. Отмечается умеренная пастозность голеней, стоп. Неврологический статус: реакция на осмотр и двигательная активность умеренно снижены, рефлексы новорожденных вызываются, нестойкие, симметричные. Поза полуфлексии, мышечный тонус умеренно снижен. Судорог нет. Патологической глазной симптоматики нет. Грудная клетка симметричная. Шум потока проводится равномерно во все отделы легких, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритм правильный. Шум не выслушивается. Непостоянная тахикардия, преимущественно при кормлении до 178 ударов/минуту. Периферическая пульсация симметричная, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, печень +2,5 см из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Перистальтика активная. Энтеральное питание грудным молоком в объеме 170 мл/кг/сутки через желудочный зонд капельно, усваивает. Стул, диурез без особенностей. Половые органы развиты по мужскому типу, яички в мошонке.
С целью контроля проводилось исследования маркеров воспаления – маркеры отрицательные, данных за течение воспалительного процесса не получено.
Ребенок наблюдается в настоящее время с клиническим диагнозом: Основной: Врожденная пневмония (реконвалесцент). Сопутствующий: Межпредсердное сообщение. Гемангиома на коже бедра слева. Гипербилирубинемия недоношенных в анамнезе. Очень низкая масса тела. Недоношенность.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови (определение гемоглобина, гематокрита, ретикулоцитов)
Параметр
Результат
Ед изм
Реф.интервалы
Лейкоциты / WBC
8.17
10^9/L
5,9 - 17,5
Эритроциты / RBC
3.28
10^12/L
3,5 - 5,1
Гемоглобин / HGB
76
g/L
94 - 130
Гематокрит / HCT
0.241
L/L
0,28 – 0,42
Ретикулоциты / RTC
2
%~0~
3-12
Средний объём эритроцита / MCV
100.8
fL
84 - 106
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH
32.9
pg
27 - 34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC
32.6
g/dL
28 - 36
Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD
75.1
fL
35,1 - 46,3
Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV
20.6
%
11,5 - 14,5
Тромбоциты / PLT
262
10^9/L
229 - 562
Палочкоядерные %
4
%
1 - 6
Сегментоядерные%
58
%
47 - 72
Эозинофилы %
2
%
0,5 - 5
Лимфоциты %
29
%
19 - 37
Моноциты %
7
%
3 - 11
Общий анализ мочи
Параметр
Значение
Единица измерения
Норма
Глюкоза
30 (+-)
mg/dl
-- (не обнаружено)
Белок
20 (+-)
mg/dl
<20
Билирубин
-
mg/dl
-- (не обнаружено)
Уробилин
NORMAL
mg/dl
NORMAL
Кровь
-
mg/dl
-- (не обнаружено)
Кетоновые тела
-
mg/dl
-- (не обнаружено)
Нитриты
-
-
-- (не обнаружено)
Лейкоциты
-
Leu/uL
-- (не обнаружено)
Эпителий плоский
единичный
в поле зрения
Немного
Эпителий переходный
немного
в поле зрения
Отсутствует
Эпителий уретральный
отсутствует
в поле зрения
Отсутствует
Эпителий почечный
отсутствует
в поле зрения
Отсутствует
Лейкоциты
0 - 2 в поле зрения
в поле зрения
0-5 в поле зрения
Эритроциты
3-5 в поле зрения
в поле зрения
единичные
Эритроциты неизменённые
отсутствуют
в поле зрения
единичные
Эритроциты изменённые
отсутствуют
в поле зрения
единичные
Цилиндры гиалиновые
отсутствуют
в поле зрения
отсутствуют
Цилиндры зернистые
отсутствуют
в поле зрения
отсутствуют
Цилиндры восковидные
отсутствуют
в поле зрения
отсутствуют
Цилиндры эпителиальные
отсутствуют
в поле зрения
отсутствуют
Цилиндроиды
отсутствуют
в поле зрения
отсутствуют
Бактерии
отсутствуют
в поле зрения
отсутствуют
Соли
отсутствуют
в поле зрения
отсутствуют
Слизь
отсутствует
в поле зрения
отсутствует
Грибы
отсутствуют
в поле зрения
отсутствуют
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование внутренних органов
Ультразвуковое исследование внутренних органов
Нейросонография
Нейросонография
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клинический анализ крови (определение гемоглобина, гематокрита, ретикулоцитов)
Обоснование
С целью диагностики анемии недоношенных и для определения дальнейшей тактики лечения.
Критерии ранней анемии недоношенных:
Снижение количества эритроцитов, уровня гемоглобина и/или гематокрита более, чем на 2 стандартных отклонения от средних значений эритроцитов, гемоглобина и/или гематокрита для данного постнатального возраста.
[cols=",,,,,,"]
|===
|Возраст
2+h|Гемоглобин (Hb),г/дл
2+h|Гематокрит (Ht) %
2+h|Эритроциты(RBC) 1012/л
| h|Среднее
h|−2 SD
h|Среднее
h|−2 SD
h|Среднее
h|−2 SD
|Пуповина
|16.5
|13.5
|51
|42
|4.7
|3.9
|1–3 день
|18.5
|14.5
|56
|45
|5.3
|4.0
|1 неделя
|17.5 |13.5 |54 |42 |5.1 |3.9
|2 недели
|16.5
|12.5
|51
|39
|4.9
|3.6
|1 месяц
|14.0
|10.0
|43
|31
|4.2
|3.0
|2 месяца
|11.5
|9.0
|35
|28
|3.8
|2.7
|3-6 месяцев
|11.5
|9.5
|35
|29
|3.8
|3.1
|===
Недоношенному ребенку с подозрением на анемию рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови с исследованием уровня эритроцитов, гемоглобина и гематокрита для определения дальнейшей тактики лечения
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP661/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Ранняя анемия недоношенных», 2021], стр. 14
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP661/#paragraph_prau8q[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP661/#list_item_dr19pi[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нейросонография
ультразвуковое исследование внутренних органов
Обоснование
Для исключения кровоизлияний во внутренние органы недоношенному новорожденному с признаками анемии рекомендуется проведение ультразвуковых исследований: нейросонографии (НСГ), ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости (комплексное), почек и надпочечников.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP661/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Ранняя анемия недоношенных», 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP661/#list_item_d6alon[(1)]
Для исключения кровоизлияний во внутренние органы недоношенному новорожденному с признаками анемии рекомендуется проведение ультразвуковых исследований: нейросонографии (НСГ), ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости (комплексное), почек и надпочечников.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP661/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Ранняя анемия недоношенных», 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP661/#list_item_d6alon[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Ранняя анемия недоношенных. Р 61.2
Обоснование
Ранняя анемия недоношенных – гематологический синдром, характеризующийся снижением гемоглобина и/или гематокрита более, чем на 2 стандартных отклонения от средних значений гемоглобина и/или гематокрита для данного постнатального возраста у недоношенных детей, развивающаяся на 3-10 неделе жизни.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP661/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Ранняя анемия недоношенных», 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP661/#paragraph_q10k1o[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ранней анемии недоношенных
Обоснование
Клинические симптомы анемии неспецифичны: при осмотре обращают на себя внимание вялость, плохое сосание, «мраморность», бледность кожных покровов и слизистых в сочетании с различными нарушениями других органов и систем в зависимости от причины анемии; тахи-/брадипноэ, апноэ, потребность в оксигенотерапии, снижение эффективности проводимой респираторной терапии, приводящее в том числе к увеличению параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ); сонливость или изменения неврологического состояния; тахикардия > 180 уд/мин, при аускультации сердца может отмечаться приглушение тонов и систолический шум.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP661/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Ранняя анемия недоношенных», 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP661/#paragraph_ed1np2[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
назначение трансфузии эритроцитсодержащего компонента крови
Обоснование
Недоношенному новорожденному с симптомами анемии и/или снижением уровня гемоглобина до значений, требующих коррекции, для достижения целевого уровня гемоглобина рекомендуется гемотрансфузия эритроцитсодержащих компонентов (ЭСК) крови с учетом потребности в проведении респираторной терапии.
Концентрации гемоглобина (г/л), при которых рекомендована трансфузия ЭСК крови у недоношенных детей, в зависимости от их респираторного статуса и постнатального возраста.
|===
|Возраст (дни) |Тип пробы крови |Новорожденные, нуждающиеся в респираторной поддержке★
Hb г/л (Ht%) |Новорожденные без респираторной поддержки
Hb г/л (Ht%)
|2-7 |капиллярный +
венозный |≤ 115 (35%) +
≤ 104 |≤ 100 (30%) +
≤ 90
|8-14 |капиллярный +
венозный |≤ 100 (30%) +
≤ 90 |≤ 85 (25%) +
≤ 77
|≥ 15 |капиллярный +
венозный |≤ 85 (25%) +
≤ 77 |≤ 75 (23%) +
≤ 68
|===
★включает все виды респираторной терапии и поддержки адекватного самостоятельного дыхания, включая масочную или диффузную подачу кислорода
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP661/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Ранняя анемия недоношенных», 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP661/#paragraph_6rko75[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гемоглобина, гематокрита в клиническом анализе крови
Обоснование
После проведения гемотрансфузии у недоношенного новорожденного рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови и мочи не ранее, чем через 2 часа и не позже 24 часов после гемотрансфузии для оценки эффективности и выявления осложнений
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP661/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Ранняя анемия недоношенных», 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP661/#list_item_smaltc[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рекомбинантного человеческого эритропоэтина
Обоснование
Рекомендуется назначение эпоэтина альфа{asterisk}{asterisk} или эпоэтина бета{asterisk}{asterisk}(код АТХ В03ХА) у глубоко недоношенных новорожденных гестационного возраста менее 31 недели с целью повышения уровня гемоглобина на момент выписки из стационара.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP661/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Ранняя анемия недоношенных», 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP661/#list_item_mt5f0c[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
провести пробу на индивидуальную совместимость
Обоснование
https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz1134n/[Приказ от 20 октября 2020 года N 1134н "Об утверждении порядка медицинского обследования реципиента, проведения проб на индивидуальную совместимость, включая биологическую пробу, при трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов]
Порядок медицинского обследования реципиента, проведения проб на индивидуальную совместимость, включая биологическую пробу, при трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов, пункты 17-19,23, стр. 3-5
Индивидуальный подбор эритроцитсодержащих компонентов включает в себя пробу на совместимость эритроцитсодержащих компонентов донора с образцом крови реципиента, проведенную с использованием непрямого антиглобулинового теста.
Единица эритроцитсодержащего компонента крови маркируется "совмещено для реципиента" с указанием даты индивидуального подбора, фамилии и инициалов реципиента, наименования отделения медицинской организации.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz1134n/#list_item_ovcnoc[(1)]
Перед переливанием эритроцитсодержащих компонентов донорской крови реципиентам без аллоиммунных антител, а также перед трансфузией по индивидуальному подбору, врач, проводящий трансфузию, выполняет контрольную проверку АВ0 и резус-принадлежности реципиента и донора, а также пробу на индивидуальную совместимость образца крови реципиента с эритроцитами донора методом исследования на плоскости.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz1134n/#list_item_3hl49j[(2)]
Биологическая проба проводится независимо от объема и наименования донорской крови и ее компонентов, за исключением трансфузии криопреципитата. При необходимости трансфузии нескольких единиц компонентов донорской крови биологическая проба выполняется перед трансфузией каждой новой единицы компонента донорской крови. Биологическая проба выполняется, в том числе, при экстренной трансфузии. Для проведения биологической пробы донорскую кровь и (или) ее компоненты переливают со скоростью 2 мл в минуту первые 15 минут трансфузии, наблюдая за состоянием реципиента.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz1134n/#list_item_9hqd07[(3)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
5-6
Обоснование
Во время терапии другими антианемическими препаратами (эпоитин альфа{asterisk}{asterisk}, эпоитин бета{asterisk}{asterisk}, #дарбэпоитин альфа{asterisk}{asterisk}) (код АТХ В03ХА) повышается потребность в железе, поэтому при назначении эпоитина альфа{asterisk}{asterisk}, эпоитина бета{asterisk}{asterisk}, #дарбэпоитина альфа{asterisk}{asterisk} (код АТХ В03ХА) рекомендуемая доза препаратов железа составляет до 6 мг/кг/сут.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP661/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Ранняя анемия недоношенных», 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP661/#paragraph_pibuus[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
15
Обоснование
Недоношенному новорожденному для коррекции анемии гемотрансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови рекомендуется в объеме 10-20 мл/кг.
У недоношенного новорожденного без кровотечения объем трансфузируемого ЭСК в стандартных клинических ситуациях составляет 15 мл/кг.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP661/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Ранняя анемия недоношенных», 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP661/#list_item_lpug1l[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
железа в лечебной дозе
Обоснование
Во время терапии другими антианемическими препаратами (эпоитин альфа{asterisk}{asterisk}, эпоитин бета{asterisk}{asterisk}, #дарбэпоитин альфа{asterisk}{asterisk}) (код АТХ В03ХА) повышается потребность в железе, поэтому при назначении эпоитина альфа{asterisk}{asterisk}, эпоитина бета{asterisk}{asterisk}, #дарбэпоитина альфа{asterisk}{asterisk} (код АТХ В03ХА) рекомендуемая доза препаратов железа составляет до 6 мг/кг/сут.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP661/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Ранняя анемия недоношенных», 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP661/#paragraph_pibuus[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
2
Обоснование
Недоношенным новорожденным с ОНМТ и ЭНМТ для профилактики развития железодефицитного состояния рекомендуется назначение пероральных препаратов трехвалентного железа (код АТХ В03АВ) с двух недель жизни.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP661/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Ранняя анемия недоношенных», 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP661/#list_item_n8or1r[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Ранняя анемия недоношенных. Р 61.2
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
