Кардиология - кейс 330

Правильный ответ:

• аннализ на тиреотропный гормон и гормоны щитовидной железы
• клинический анализ крови
• биохимический анализ крови

Обоснование

Клиническая картина у этой пациентки с артериальной гипертензией заставляет думать о тиреотоксикозе https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep6[(1)] в связи с чем необходимо определение ТТГ и гормонов щитовидной железы Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-8147-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970481479/?anchor=paragraph_nagr14#paragraph_nagr14[(1)]

В данном случае клинический анализ крови – не просто рутинно рекомендуемое исследование у пациентов с АГ, но и исследование, необходимое для мониторинга безопасности терапии тиростатиками. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_7gmohf[(1)] Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-8147-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970481479/?anchor=list_item_3oruli#list_item_3oruli[(1)]

Биохимический анализ крови – ключевое лабораторное исследование при артериальной гипертензии, дающее представление о дополнительных факторах риска, поражениях органов-мишеней и сопутствующих заболеваниях. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_qs3tvv[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_og1p7a[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_4mdkf2[(3)]

Правильный ответ:

• УЗИ щитовидной железы
• суточное мониторирование ЭКГ
• эхокардиография
• электрокардиограмма

Обоснование

У больной с подозрением на тиреотоксикоз выполнение УЗИ щитовидной железы необходимо для определения тактики лечения. Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-8147-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970481479/?anchor=paragraph_jdebvd#paragraph_jdebvd[(1)]

Холтеровское мониторирование ЭКГ показано для оценки характера нарушений ритма сердца и определения потребности в антиаритмической/ритм-урежающей терапии. Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням / под ред. Ф. И. Белялова. - 12-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-8328-2, DOI: 10.33029/9704-8328-2-CRC-2024-1-464. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970483282/?anchor=paragraph_rtud0c#paragraph_rtud0c[(1)]

Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления ГЛЖ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_mkti93[(1)] Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9qmpcd[(1)]

Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ (регистрация электрокардиограммы). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_i8d1ku[(1)]

Правильный ответ:

• Диффузный токсический зоб. Тиреотоксикоз. Тиреотоксическая болезнь сердца. Нарушения ритма сердца: персистирующая форма фибрилляции предсердий. Артериальная гипертензия 2 ст., риск осложнений очень высокий. Хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса 38%, III функционального класса по NYHA. Тиреотоксическая офтальмопатия

Обоснование

Основное заболевание – диффузный токсический зоб. https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_dtz_final/[Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Диффузный токсический зоб. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinreki_dtz_final/index.html#paragraph_376tng[(1)] На фоне тиреотоксикоза у пациентки развиваются осложнения: кардиомиопатия с нарушениями ритма. Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням / под ред. Ф. И. Белялова. - 12-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-8328-2, DOI: 10.33029/9704-8328-2-CRC-2024-1-464. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970483282/?anchor=list_item_vfn476#list_item_vfn476[(1)] и сердечной недостаточностью (функциональный класс определяется на основании переносимости физической нагрузки) https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970483282/?anchor=list_item_gg47rk#list_item_gg47rk[(2)] и артериальная гипертензия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_1uh210[(1)]

Правильный ответ:

• CHA2DS2VASc

Обоснование

Для оценки риска ишемического инсульта у пациентов с ФП используется шкала CHA2DS2VASc. Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням / под ред. Ф. И. Белялова. - 12-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-8328-2, DOI: 10.33029/9704-8328-2-CRC-2024-1-464. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970483282/?anchor=paragraph_qd51mv#paragraph_qd51mv[(1)]

Правильный ответ:

• кардиоэмболический инсульт

Обоснование

ФП рецидивирующая и постоянная, симптомная и бессимптомная является частой причиной тромбоэмболий, которые в 75–88% случаев проявляются церебральными инсультами. Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням / под ред. Ф. И. Белялова. - 12-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-8328-2, DOI: 10.33029/9704-8328-2-CRC-2024-1-464. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970483282/?anchor=paragraph_56veeo#paragraph_56veeo[(1)]

Правильный ответ:

• прямых оральных антикоагулянтов

Обоснование

Назначение оральных антикоагулянтов рекомендуют при шкале ≥2 независимо от пола, что соответствует риску инсульта выше 1–2% в год. Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням / под ред. Ф. И. Белялова. - 12-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-8328-2, DOI: 10.33029/9704-8328-2-CRC-2024-1-464. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970483282/?anchor=paragraph_qd51mv#paragraph_qd51mv[(1)] С целью профилактики инсультов и тромбоэмболии предпочтительнее прямые оральные антикоагулянты (апиксабан 5 мг 2 раза, дабигатрана этексилат 150 мг 2 раза, ривароксабан 20 мг 1 раз во время еды, эдоксабан 30–60 мг 1 раз), которые не хуже варфарина предупреждают тромбоэмболии/инсульты, реже вызывают внутричерепные кровоизлияния, меньше зависят от питания и приема других лекарственных препаратов, не требуют постоянного лабораторного контроля, хотя существенно дороже. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970483282/?anchor=paragraph_qt1771#paragraph_qt1771[(2)]

Правильный ответ:

• контроль частоты желудочковых сокращений

Обоснование

У пациентки имеется ряд признаков, снижающих успешность кардиоверсии: персистирующая форма ФП, клинический тиреотоксикоз, объем левого предсердия более 70 мл. Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням / под ред. Ф. И. Белялова. - 12-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-8328-2, DOI: 10.33029/9704-8328-2-CRC-2024-1-464. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970483282/?anchor=table4-10#table4-10[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970483282/?anchor=list_item_94ie13#list_item_94ie13[(2)] Пациентке показана пульс-урежающая и антикоагулянтная терапия. Выбор тактики долгосрочного контроля частоты ритма желудочков рекомендуется в качестве первоочередной стратегии лечения пациентов с бессимптомной и малосимптомной ФП и/или ТП, а также в качестве равнозначной альтернативы длительному противоаритмическому лечению пациентов с симптоматичной ФП в случае неэффективности предшествующих попыток профилактического антиаритмического лечения пациентам с тяжелым органическим поражением сердца и при хроническом течении ФП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_ls1u9j[(1)]

Правильный ответ:

• валсартан-сакубитрил, бета-адреноблокатор, антагонист минералокортикоидных рецепторов и ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа

Обоснование

иАПФ/валсартан+сакубитрил, бета-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона, дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозин{asterisk}{asterisk} (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа) рекомендуются в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСНнФВ (≤40%) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_38tu7i[(1)]

Правильный ответ:

• гиперкалиемии

Обоснование

При применении антагонистов альдостерона в комбинации с иАПФ/АРА и β-АБ наиболее опасно развитие выраженной гиперкалиемии ≥6,0ммоль/л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_vt14bh[(1)]

Правильный ответ:

• тиамазола (мерказолол)

Обоснование

Для устранения тиреотоксикоза в качестве стартовой терапии показано назначение тиреостатиков (тиамазол). Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням / под ред. Ф. И. Белялова. - 12-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-8328-2, DOI: 10.33029/9704-8328-2-CRC-2024-1-464. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970483282/?anchor=paragraph_cdd3bv#paragraph_cdd3bv[(1)]

Правильный ответ:

• лечение радиоактивным йодом

Обоснование

Радикальное лечение диффузного токсического зоба заключается в выполнении тотальной тиреоидэктомии либо выполнении радиойодтерапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#list_item_jn7jne[(1)]

Правильный ответ:

• отказ от курения

Обоснование

До достижения эутиреоза следует ограничить физическую нагрузку и прием йодсодержащих препаратов, отказаться от курения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#paragraph_p4c5e6[(1)]