Эндокринология - кейс 246

Правильный ответ:

• клинический анализ мочи
• определение калия и натрия сыворотки
• липидный профиль
• креатинин сыворотки
• клинический анализ крови

Обоснование

Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, определением альбумина в моче или определением альбумина в моче и исследованием креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин (оптимально). ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/index.html#list_item_6k5g53[(1)]

Всем пациентам с АГ для выявления электролитных нарушений и дифференциального диагноза с вторичной АГ рекомендуется исследование уровня калия и натрия в крови. ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/index.html#list_item_qs3tvv[(1)]

Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня холестерина в крови (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови. ЕОК/ЕОАГ нет (УУР В, УДД 2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/index.html#list_item_og1p7a[(1)]

Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) в специальных калькуляторах (Приложение Г3). ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР B, УДД 2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/index.html#list_item_4mdkf2[(1)]

Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, исследование уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови). ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/index.html#list_item_7gmohf[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвукового исследования почек
• дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий
• электрокардиографии
• исследования глазного дна

Обоснование

Всем пациентам с нарушением функции почек, альбуминурией и при подозрении на вторичную АГ рекомендуется проведение УЗИ (ультразвукового исследования) почек и дуплексного сканирования артерий почек с целью оценки размеров, структуры, а также наличия врожденных аномалий почек или стеноза почечных артерий. ЕОК/ЕОАГ IIaC (УУР В, УДД 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/index.html#list_item_9bit3i[(1)]

Пациентам с АГ в сочетании с ЦВБ или признаками атеросклеротического поражения сосудов других локализаций, при указании в анамнезе на преходящую слабость в конечностях с одной стороны или онемение половины тела, а также мужчинам старше 40 лет, женщинам старше 50 лет и пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском (Приложение Г2) рекомендуется дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий. ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/index.html#list_item_k3kbau[(1)]

Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ (регистрация электрокардиограммы). ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/index.html#list_item_i8d1ku[(1)]

Пациентам с АГ 2–3-й степеней, всем пациентам с сахарным диабетом и АГ рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога с целью проведения офтальмоскопии (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва) для выявления гипертонической ретинопатии. ЕОК/ЕОАГ IС (УУР С, УДД 4) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/index.html#list_item_3etrit[(1)]

Правильный ответ:

• сахарный диабет

Обоснование

Таблица 2.1. Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999-2013) [cols=","] .2+.h|Время определения h|Концентрация глюкозы, ммоль/л h|Венозная плазма 2+h|НОРМА |Натощак и |< 6,1 |Через 2 часа после ПГТТ |< 7,8 2+h|Сахарный диабет |Натощак или |≥ 7,0 |Через 2 часа после ПГТТ или |≥ 11,1 |Случайное определение |≥ 11,1 2+h|Нарушенная толерантность к глюкозе |Натощак (если определяется) b |< 7,0 |Через 2 часа после ПГТТ |≥ 7,8 < 11,1 2+h|Нарушенная гликемия натощак |Натощак и |≥ 6,1 < 7,0 |Через 2 часа после ПГТТ (если определяется) |< 7,8 2+h|Норма у беременных |Натощак и |< 5,1 |Через 1 час после ПГТТ и |< 10,0 |Через 2 часа после ПГТТ |< 8,5 2+^h|Гестационный сахарный диабет |Натощак или |≥ 5,1 < 7,0 |Через 1 час после ПГТТ или |≥ 10,0 |Через 2 часа после ПГТТ |≥ 8,5 < 11,1 {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#table_mbsse3[(1)]

Правильный ответ:

• 7,0

Обоснование

Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#image_7njfcb[(1)]

Правильный ответ:

• сахарный диабет II типа. Диабетическая ретинопатия. Целевой уровень HbA1C<7,0%

Обоснование

* *Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину) или Гестационный сахарный диабет* или * *Ремиссия сахарного диабета 2 типа* (указать вследствие какого вмешательства развилась ремиссия) * *Диабетические микроангиопатии:* ** диабетическая ретинопатия (указать стадию на правом глазу, на левом глазу); ** состояние после лазерной коагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от… года ** диабетическая нефропатия (указать стадию хронической болезни почек и альбуминурии) * *Диабетическая нейропатия* (указать форму) * *Синдром диабетической стопы* (указать форму) * *Диабетическая нейроостеоартропатия* (указать стадию) * *Диабетические макроангиопатии:* ** *ИБС* (указать форму) ** *Цереброваскулярные заболевания* (указать какие) ** *Заболевания артерий нижних конечностей* (указать критическую ишемию) * *Сопутствующие заболевания, в том числе:* ** *Ожирение* (указать степень) ** *Артериальная гипертензия* (указать степень, риск сердечно-сосудистых осложнений) ** *Дислипидемия* ** *Хроническая сердечная недостаточность* (указать функциональный класс) ** *Неалкогольная (метаболически ассоциированная) жировая болезнь печени* (указать форму) *Важно!* Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе. *Важно!* В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у пациентов с СД нецелесообразны. После полной формулировки диагноза следует указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля (уровень HbA1c, глюкозы плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью и через 2 часа после еды). Для пациентов, проводящих НМГ и ФМГ, следует указать как минимум рекомендуемое время в целевом диапазоне. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#table_2rs1g3[(1)]

Правильный ответ:

• Гипертоническая болезнь III стадии, II степени повышения АД. Гипертрофия ЛЖ. Сахарный диабет II типа. Диабетическая ретинопатия. Атеросклероз брахиоцефильных артерий. Гиперлипидемия. Ожирение II степени. Целевой уровень HbA1C<7,0%. Риск 4. Целевое АД 120-130/70-80 мм рт. ст

Обоснование

2.2. Принципы формулировки диагноза при АГ • Необходимо указать стадию гипертонической болезни (Таблица П15, Приложение А3) и категорию сердечно-сосудистого риска (таблицы П15 и П16, Приложение А3), • Степень повышения АД (степень АГ (Таблица П2, Приложение А3) обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если пациент принимает антигипертензивную терапию, то в диагнозе не указывается степень АГ, а указывается наличие контроля АД (достигнуто/не достигнуто целевое АД), • При формулировании диагноза желательно максимально полно отразить изменяемые ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/index.html#list_item_d4jlcg[(1)] • Пациентам с АГ в сочетании с СД рекомендуется начинать антигипертензивную терапию при значениях АД, измеренного в медицинском учреждении ≥140/90 мм рт. ст. ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1) • Пациентам с АГ в сочетании с СД, получающим АГП, в связи с доказанными преимуществами в снижении СС риска рекомендуется: ** в качестве целевого уровня снижать САД до значений 130 мм рт. ст. и ниже при хорошей переносимости, но не ниже 120 мм рт. ст. • ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1) ** целевой уровень ДАД у всех пациентов с АГ и СД составляет <80 мм рт. ст., но не ниже 70 мм рт. ст. • ЕОК/ЕОАГ IС (УУР С, УДД 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/index.html#list_item_eseqh7[(2)]

Правильный ответ:

• метформина

Обоснование

Метформин является приоритетным препаратом для инициации медикаментозной терапии у большинства пациентов с СД 2 типа. Следует использовать метформин в составе сахароснижающей терапии на всем протяжении лечения при условии переносимости препарата и отсутствии противопоказаний. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#list_item_69i3f2[(1)]

Правильный ответ:

• поваренной соли

Обоснование

Всем пациентам с АГ для улучшения контроля заболевания рекомендуется ограничение употребления соли до <5 г в сутки. ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/index.html#list_item_uppl77[(1)]

Правильный ответ:

• иАПФ{plus}дигидропиридиновый антагонист кальция

Обоснование

Всем пациентам с АГ и СД рекомендуется начинать лечение с комбинации иРААС с АК или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком в связи с наилучшим влиянием этих комбинаций на частоту достижения целевого АД и снижение СС риска, а также нефропротективным потенциалом иРААС (Приложение Б2). ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/index.html#list_item_rag35p[(1)]

Правильный ответ:

• добавления гидрохлортиазида

Обоснование

Основой антигипертензивной терапии для снижения АД и уменьшения числа СС событий являются 5 классов АГП: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА), бета-адреноблокаторы (ББ), блокаторы кальциевых каналов (АК) и диуретики (тиазидные - гидрохлоротиазид{asterisk}{asterisk}, и тиазидоподобные - хлорталидон и индапамид{asterisk}{asterisk}). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/index.html#paragraph_3baca2[(1)] К рекомендуемым комбинациям трех АГП относятся: ИАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/index.html#paragraph_qo8d72[(2)]

Правильный ответ:

• бета-адреноблокаторов

Обоснование

2+^|* СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами a|* Никотиновая кислота * Глюкокортикоиды * Тиреоидные гормоны * α-адреномиметики * β-адреномиметики * β-адреноблокаторы * Тиазиды a|* Диазоксид * Дилантин * Пентамидин * Вакор * α-интерферон * Другие (в т.ч. лечение ВИЧ, посттрансплантационный СД) {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#table_i36iie[(1)]

Правильный ответ:

• стеноза общей сонной артерии ≥60%

Обоснование

К ассоциированным клиническим состояниям относятся: • Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА • ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования) • Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%) • Сердечная недостаточность, в том числе СН с сохраненной ФВ • Заболевание периферических артерий • Фибрилляция предсердий • Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2(ППТ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/index.html#paragraph_i234ih[(1)]