Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной М, 33 лет поступил в противотуберкулезный диспансер.
Жалобы
На повышение температуры тела в течение недели до 38º С, одышку, общую слабость, утомляемость, потливость, кашель с мокротой с прожилками алой крови.
Анамнез заболевания
Рос и развивался соответственно полу и возрасту.
Не работает.
Место жительства: город, живет один в комнате коммунальной квартиры.
Перенесенные заболевания и операции: в течение года дважды перенес острый бронхит, наличие операций отрицает.
Вредные привычки: курит (индекс курения 22 пачко/лет), злоупотребляет алкоголем в течение последних 2х лет.
Контакт с больным туберкулезом: два года назад у соседа по коммунальной квартире был выявлен туберкулёз лёгких.
Флюорографическое обследование: более 5 лет не проходил.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Анамнез жизни
Считает себя больным около недели, когда стали беспокоить вышеперечисленные жалобы.
В течение последнего года стал отмечать умеренный кашель со слизистой мокротой, ухудшение аппетита, похудел на 7 кг.
Лечился амбулаторно без эффекта, от стационарного лечения отказался. Принимал парацетамол и амоксициллин.
При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки обнаружены изменения в виде кольцевидных теней в верхних долях легких.
В мокроте методом микроскопии выявлены кислотоустойчивые микобактерии.
Направлен в противотуберкулезный диспансер.
Анализ амбулаторной карты соседа, больного туберкулёзом, показал, что он выделял МБТ, устойчивые к стрептомицину, изониазиду и рифампицину.
Иммунодиагностика - реакция с АТР- папула 18 мм.
Объективный статус
Состояние удовлетворительно. Вес 63 кг, рост 175 см. Температура 37,8 С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные сухие. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания; при перкуссии - умеренное укорочение звука над верхушками лёгких. Над остью лопатки справа выслушиваются единичные мелко-пузырчатые влажные хрипы. ЧДД 19 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 120/70 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации.
Периферические отеки отсутствуют.
Результаты лабораторного исследования
Двукратное исследование диагностического мокроты методом люминесцентной микроскопии
Анализ мокроты 1: КУМ (+) – обнаружены
Анализ мокроты 2: КУМ (+) – обнаружены
Культуральное исследование мокроты (посев на жидкую и плотную питательную среду)
Посев: МБТ (+)- обнаружена, резистентность к R, H, S
Молекулярно-генетическое исследование мокроты
Полимеразно-цепная реакция: Дезоксирибонуклеиновая кислота M. tuberculosis выявлена – ДНК МБТ (+) , резистентность к R
Общий анализ крови
Наименование (ед.изм.)
Нормы
Результат
Гемоглобин, г\л
130,0 - 160,0
105,0
Гематокрит, %
35,0 - 47,0
46,9
Лейкоциты, 10х^9^\л
4,00 - 9,00
9,60
Эритроциты, 10х^12^\л
4,00 - 5,70
3,2
Тромбоциты, 10х^9^\л
150,0 - 320,0
300,0
Ср.объем эритроцита, фл
80,0 - 97,0
89,1
Ср.содерж.гемоглобина, пг
28,0 - 35,0
30,7
Ср.конц.гемоглобина, г\л
330 - 360
312
Лимфоциты, %
17,0 - 48,0
22,0
Моноциты, %
2,0 - 10,0
3,0
Гранулоциты, %
42,00 - 80,00
75,0
Нейтрофилы, %
48,00 - 78,00
70,0
Эозинофилы,%
0,0 - 6,0
4,5
Базофилы,%
0,0 - 1,0
0,5
СОЭ , мм\ч
2 - 20
55
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Рентгенография.png
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: правая половина грудной клетки в верхних отделах уплощена, межрёберные промежутки сужены. Во 2 сегменте правого лёгкого на фоне деформированного лёгочного рисунка – полости распада неправильной формы диаметром 5 и 2 см, стенки которых неравномерно утолщены. В левом легком ближе к корню участок инфильтрации с признаками просветления, в окружающей легочной ткани по всем полям очаговые изменения.
Компьютерная томография легких и средостения
КТ-2.pngКТ-1.png
По данным КТ- исследования органов грудной полости - во 2 сегменте правого легкого на фоне деформированного лёгочного рисунка – две полости неправильной формы диаметром 5 и 2 см, стенки которых имеют неравномерную толщину по периметру (4-6-10 мм), нечёткий внутренний и наружный контуры. Слева в 6 сегменте на фоне фиброза –полости распада диаметром 4 см с зоной инфильтрации вокруг, от которой по направлению к головке корня видна "отводящая дорожка". В нижних отделах лёгких – многочисленные очаговые тени малой и средней интенсивности. Корни деформированы, подтянуты кверху. Плевра левого лёгкого утолщена, трахея смещена влево.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
культуральное исследование мокроты (посев на жидкую и плотную питательную среду)
двукратное исследование диагностического мокроты методом люминесцентной микроскопии
молекулярно-генетическое исследование мокроты
Обоснование
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_rr19up[(1)]
Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_on1e8q[(2)]
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_54lom3[(1)]
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_2qovhb[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
компьютерную томографию легких и средостения
Обоснование
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_ssio1j[(1)]
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_74dluq[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и бронхогенного обсеменения обоих лёгких. Кровохарканье. МБТ (+). ЛУ к Н, R, S
Обоснование
Диагноз постановлен на основании :
* туберкулезного контакта с соседом по коммунальной квартире,
* выраженных явлений интоксикации и клинических симптомов (повышение температуры тела в течение недели до 38º С, одышка, общая слабость, утомляемость, потливость, снижения массы тела на 7 кг, кашель с мокротой с прожилками алой крови);
* обнаружения КУМ методом люминесцентной микроскопии, ДНК МБТ с устойчивостью к рифампицину – методом ПЦР, посевом выделены МБТ(+) с ЛУ к SHR (стрептомицину, изониазиду, рифампицину);
* данных рентгенологического и КТ – исследования органов грудной полости - во 2 сегменте правого легкого на фоне деформированного лёгочного рисунка полости распада, слева в 6 сегменте на фоне фиброза – полости распада с зоной инфильтрации вокруг, в нижних отделах многочисленные очаговые тени ..
* иммунодиагностики - реакция с АТР- папула 18 мм.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений и других морфологических изменений в легких (пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы) и наличием очагов бронхогенного отсева различной давности; течение часто сопровождается осложнениями.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_ro6p5i[(1)]
Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием одного или нескольких полостных образований с хорошо сформированным фиброзным слоем в стенках, выраженными фиброзными изменениями в прилежащей ткани и полиморфными очагами бронхогенной диссеминации, нередко в обоих легких
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013.Глава 14. Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_ofr2op#paragraph_ofr2op[(1)]
Дифференциальную диагностику при наличии полостного образования в легочной ткани следует проводить между кавернозным туберкулезом, хронической абсцедирующей пневмонией, полостной формой периферического рака легкого, аспергиллезом, саркоидозом и некоторыми другими неспецифическими процессами.
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_0njkg4#paragraph_0njkg4[(1)]
При фиброзно-кавернозном туберкулезе рентгенологические данные могут иметь сходство с таковыми при полостной форме рака, бронхоэктазах, грибковых и паразитарных заболеваниях, силикотуберкулезе
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_15uvpj#paragraph_15uvpj[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
в мокроте микобактерии туберкулеза
Обоснование
Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_f2r9qf[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Beijing
Обоснование
Большинство случаев заболевания туберкулезом вызываются M. tuberculos. В Росси наиболее распространен штамм M. tuberculosis кластера Beijing.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_6u320f[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
МЛУ
Обоснование
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_mm6rth[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
витамины
Обоснование
В качестве симптоматических средств больным туберкулезом показано назначение витаминов: у всех пациентов с активным туберкулезом и усугубляется при приеме противотуберкулезных препаратов.
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467084/?anchor=list_item_kivd6l#list_item_kivd6l[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ежедневно
Обоснование
Противотуберкулезные препараты в интенсивную фазу — 4 препарата ежедневно 2–3 мес
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_ri5vf7#paragraph_ri5vf7[(1)]
Капреомицин - природный полипептидный антибиотик. Оказывает бактериостатическое действие. Действует только на Mycobacterium tuberculosis. Побочные эффекты: нефротоксичность, ототоксичность, нервно-мышечные блокады
Фармакология. Анисимова, Н. А. Фармакология : учебник / под ред. Н. А. Анисимовой, С. В. Оковитого. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 464 с
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461426/?anchor=paragraph_urhsk1#paragraph_urhsk1[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
I
Обоснование
I группа диспансерного наблюдения - больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/[Приказ Минздрава РФ № 127н от 13.03.2019г. Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/index.html#table_6iqrf7[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
I
Обоснование
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного;
https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_75nlo9[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и бронхогенного обсеменения обоих лёгких. Кровохарканье. МБТ (+). ЛУ к Н, R, S
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
