Нейрохирургия - кейс 15

Правильный ответ:

• интубацию трахеи для осуществления управляемой искусственной вентиляции легких

Обоснование

Рекомендовано проведение интубации трахеи и начало искусственной вентиляции легких при угнетении уровня бодрствования по Шкале Комы Глазго до 10 баллов и менее (сопор и кома). https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/[Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/#list_item_iornlm[(1)]

Правильный ответ:

• компьютерная томография туловища, конечностей
• компьютерная томография головного мозга

Обоснование

Всем пациентам с очаговой травмой мозга при поступлении рекомендовано провести: Рентгенографию легких/КТ легких (для исключения сочетанных повреждений), УЗИ/КТ брюшной полости (для исключения сочетанных повреждений). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP732/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Очаговая травма головного мозга, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP732/#list_item_4cb7cm[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP732/#list_item_t153pg[(2)]

Рекомендовано проведение КТ головы, которое является обязательным методом обследования пострадавших с ЧМТ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/[Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/#list_item_8636f7[(1)]

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови
• общий анализ крови

Обоснование

Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/[Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/#list_item_4hau9e[(1)]

Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/[Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/#list_item_4hau9e[(1)]

Правильный ответ:

• Острая сочетанная травма; Закрытая черепно-мозговая травма: сдавление мозга субдуральной гематомой в левых лобной, теменной и височной областях; ушиб головного мозга тяжелой степени; субарахноидальное кровоизлияние; подапоневротическая гематома в височной области слева; Сопор. Правосторонний гемипарез; Параорбитальная гематома слева; Ссадины в области волосистой части головы и лица слева, туловища, конечностей

Обоснование

Полный развернутый диагноз ЧМТ должен состоять из двух частей: 1) общей нозологической характеристики и 2) конкретного раскрытия всех анатомических и ведущих функциональных слагаемых травмы. Рассмотрим спектр общих оценок ЧМТ. По своей тяжести ЧМТ делится на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. С учетом биомеханики выделяют очаговые (ударно-противоударные) и диффузные (ускорение/замедление) повреждения. По опасности инфицирования внутричерепного содержимого ЧМТ делится на закрытую и открытую. При целости твердой мозговой оболочки открытые черепно-мозговые повреждения относят к непроникающим, а при нарушении ее целости - к проникающим. Черепно-мозговая травма. Диагностика и лечение / Л. Б. Лихтерман. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 488 с. - ISBN 978-5-9704-3104-7. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970431047/?anchor=paragraph_7mpulh#paragraph_7mpulh[(1)]

Правильный ответ:

• 60-70

Обоснование

Целевой уровень церебрального перфузионного давления рекомендуется поддерживать в пределах 60-70 мм рт. ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/[Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/#list_item_f8cjef[(1)]

Правильный ответ:

• экстренное оперативное вмешательство

Обоснование

Рекомендовано удаление острой субдуральной гематомы объемом более 40 см3 толщиной более 10 мм или смешении срединных структур более 5 мм необходимо хирургическое удаление гематомы независимо от уровня бодрствования пострадавшего. Хирургическое вмешательство показано также пострадавшим с гематомой толщиной менее 10 мм и смещением срединных структур менее 5 мм, если наблюдаются снижение степени бодрствования по ШКГ на 2 балла и более с момента получения травмы до поступления в клинику, асимметрия зрачков или отсутствие фотореакции и мидриаз, повышение ВЧД более 20 мм рт.ст https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/[Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/#list_item_4tkv28[(1)]

Правильный ответ:

• трепанация черепа с удалением гематомы и пластикой мозговой оболочки

Обоснование

Для удаления острых субдуральных гематом выполняют либо костно-пластическую трепанацию черепа, либо декомпрессивную краниотомию с пластикой твердой мозговой оболочки. Для полного удаления гематомы и надежного гемостаза показано выполнение большой (не менее 10х12 см) краниотомии. Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=list_item_buoqr7#list_item_buoqr7[(1)] Черепно-мозговая травма: учебное пособие / В. А. Бывальцев [и др.]; ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, Кафедра нейрохирургии и инновационной медицины. - Иркутск: ИГМУ, 2018 г https://library.mededtech.ru/rest/documents/chmt/?anchor=paragraph_6g21rs#paragraph_6g21rs[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP732_2_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Очаговая травма головного мозга, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP732_2_25/index.html#list_item_f6s108[(1)]

Правильный ответ:

• декомпрессивной трепанации черепа с пластикой твердой мозговой оболочки

Обоснование

Абсолютным показанием к выполнению превентивной декомпрессивной трепанации черепа у пострадавших с острой субдуральной гематомой является снижение уровня бодрствования до 7 баллов и менее по шкале комы Глазго, объеме гематомы более 140 см3, толщине гематомы более 33 мм, смещении срединных структур более 13 мм, ВКК-2≤.7%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP732_2_25/[Клинические рекомендации Минздрава России. Очаговая травма головного мозга, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP732_2_25/index.html#list_item_f6s108[(1)]

Правильный ответ:

• подшить ТМО по краю трепанационного дефекта к кости

Обоснование

Подшивание твердой мозговой оболочки по краю трепанационного дефекта к кости производится для предотвращения образования эпидуральной гематомы. Черепно-мозговая травма: учебное пособие / В. А. Бывальцев [и др.]; ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, Кафедра нейрохирургии и инновационной медицины. - Иркутск: ИГМУ, 2018 г https://library.mededtech.ru/rest/documents/chmt/?anchor=paragraph_mbetd5#paragraph_mbetd5[(1)]

Правильный ответ:

• компьютерную томографию головного мозга

Обоснование

Данные динамики КТ и МРТ необходимо использовать для контроля за результатами лечения ЭДГ (см. рис. 4.1-4.6). Черепно-мозговая травма. Диагностика и лечение / Л. Б. Лихтерман. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 488 с. - ISBN 978-5-9704-3104-7. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970431047/?anchor=paragraph_jenc7r#paragraph_jenc7r[(1)]

Правильный ответ:

• проведение периоперационной антибиотикопрофилактики

Обоснование

Одним из компонентов оказания качественной хирургической помощи и эффективных подходов к снижению частоты инфекций области хирургического вмешательства, наряду с совершенствованием хирургической техники и соблюдением правил асептики и антисептики, является периоперационная антибиотикопрофилактика. Периоперационная антибиотикопрофилактика показана при всех «условно-чистых» и «загрязненных» операциях. При чистых операциях антибиотикопрофилактика проводится в случаях, когда потенциальная инфекция представляет серьезную угрозу жизни и здоровью больного, а также при наличии у больного факторов риска. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Skat2018/[Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи, 2018 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Skat2018/#paragraph_5v3r1k[(1)]

Правильный ответ:

• обязательна

Обоснование

Учитывая высокий риск внутричерепных кровоизлияний, при крупных нейрохирургических операциях показана профилактика с использованием перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей. Низкомолекулярные гепарины или нефракционированный гепарин могут быть назначены через несколько дней после операции некоторым больным с большим числом факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[Клинические рекомендации Ассоциации флебологов России. РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_133n39[(1)]