Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Стоматология - кейс 134

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

К врачу-хирургу-стоматологу обратился пациент А. 23 лет.

Жалобы

на * постоянную пульсирующую боль в области нижней челюсти справа, отдающую в висок, ухо, шею; * припухлость правой щеки; * повышение температуры тела до 37,8ºС; * плохой сон, слабость, отсутствие аппетита.

Анамнез заболевания

* Около года назад беспокоила приступообразная боль в 4.6 зубе, особенно ночью. * После приёма обезболивающих препаратов боль самопроизвольно купировалась. * Со временем зуб разрушился, появилась ощутимая полость в зубе. * Четыре дня назад после перенесённого ОРВИ в 4.6 зубе вновь появилась боль, усиливающаяся при накусывании. Начал самостоятельный приём нурофена. * На следующее утро боль в зубе уменьшилась, но появилась припухлость щеки и болезненность в области нижней челюсти справа. * Тепловые полоскания не принесли облегчения.

Анамнез жизни

Хронические заболевания, RW, ВИЧ, гепатит отрицает.

Объективный статус

*Объективно:* Общее состояние удовлетворительное, температура тела 37,9℃. Пульс 96 в минуту. АД 130/70. *Внешний осмотр:* Выраженный отёк щёчной и частично околоушно-жевательной областей справа. Кожа над ним в цвете не изменена, в складку собирается. Припухлость мягкая, безболезненная. Единичный поднижнечелюстной лимфатический узел справа увеличен, подвижен, слабоболезненный. Открывание рта свободное.

*Осмотр полости рта.* *Зубная формула:*

О	П	П	П									К	П	П	О
1.8	1.7	1.6	1.5	1.4	1.3	1.2	1.1	2.1	2.2	2.3	2.4	2.5	2.6	2.7	2.8
4.8	4.7	4.6	4.5	4.4	4.3	4.2	4.1	3.1	3.2	3.3	3.4	3.5	3.6	3.7	3.8
О	П	К											П	П	О

Слизистая оболочка нижнего свода преддверия рта на уровне 4.5, 4.6 зубов выбухает, гиперемирована, отёчна. При её пальпации определяется плотный, болезненный инфильтрат, с участком флюктуации в центре. На жевательной поверхности 4.6 зуба кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Перкуссия 4.6 зуба слабоболезненная, 4.5 и 4.7 – безболезненная.

Результаты дополнительного метода обследования

Рентгенологическое исследование

На фрагменте ортопантомограммы у верхушки медиального корня 4.6 зуба очаг разрежения костной ткани с нечёткими контурами. Каналы корней 4.6 зуба – не обтурированы. 4.7 зуб – пломбировка каналов корней удовлетворительная, очагов деструкции костной ткани в области верхушек корней не определяется. 4.5 зуб – интактный.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимым для постановки диагноза дополнительным методом обследования является

Отметьте все подходящие варианты.

рентгенологическое исследованиетермопробапроба Шиллера-Писаревавакуумная проба по Кулаженко

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

рентгенологическое исследование

Обоснование

При рентгенологическом исследовании челюстей при остром периостите изменений в костной структуре не обнаруживают; как правило, выявляют изменения, характерные для гранулирующего или гранулематозного периодонтита, радикулярных кист, полуретенированных зубов и др. Хирургическая стоматология : национальное руководство / под ред. А. А. Кулакова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. ISBN 978-5-9704-6001-6 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460016/?anchor=paragraph_3nmeid#paragraph_3nmeid[(1)] Острый гнойный периостит является осложнением острого или обострения хронического периодонтита, в том числе краевого. Может возникнуть при затруднённом прорезывании зубов, нагноении радикулярных кист, воспалении полуретенированных, ретенированных зубов, заболеваниях пародонта, одонтоме, а также осложнять консервативное лечение зубов. Иногда заболевание развивается после травматического удаления зуба или при активации инфекции после вмешательства. При остром гнойном периостите на рентгенограмме изменений в кости нет. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460016/?anchor=paragraph_31okkp#paragraph_31okkp[(2)]

Диагноз

Предполагаемым основным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Острый периостит челюстиФлегмона и абсцесс области ртаДругие формы острого остеомиелитаЛекарственный остеонекроз

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Острый периостит челюсти

Обоснование

Условия задачи соответствуют критериям и признакам, определяющим модель пациента: периостит челюсти, стадия: острая, фаза: гнойная. Характерными клиническими признаками являются: разлитая боль в челюсти, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва; повышение температуры тела, общее недомогание; изменение конфигурации лица за счёт коллатерального отёка мягких тканей; кожные покровы не изменены, в складку собираются; увеличенные и болезненные лимфатические узлы области, соответствующей возникновению воспаления; возможно затруднение открывания рта; резко болезненная ограниченная припухлость в виде валика по переходной складке, переходная складка сглажена, определяется флюктуация, иногда гной просвечивается через слизистую оболочку. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ) ПРИ ДИАГНОЗЕ ПЕРИОСТИТ. Утверждены Постановлением № 14 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 24 апреля 2018 года, (п.7.2. Модель пациента; п.7.2.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента). https://library.mededtech.ru/rest/documents/14_protokol_periostit/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ) ПРИ ДИАГНОЗЕ ПЕРИОСТИТ. Утверждены Постановлением № 14 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 24 апреля 2018 года] https://library.mededtech.ru/rest/documents/14_protokol_periostit/index.html#7_2_1_критерии_и_признаки_определяющие_модель_пациента[(1)]

Диагноз

Острый и обострившийся хронический периодонтит в отличие от периостита характеризуется

Отметьте все подходящие варианты.

воспалительными изменениями слизистой оболочки по переходной складке в виде воспалительной инфильтрации, при перкуссии зуба незначительная болевая чувствительностьплотным болезненным инфильтратом в дистальном отделе подъязычной области, воспалительными изменениями в области медиальной крыловидной мышцывоспалительными изменениями слизистой оболочки по переходной складке в виде отёка, при перкуссии зуба выраженная болевая чувствительностьпериостальным утолщением кости и воспалительными изменениями слизистой оболочки со стороны как преддверия, так и собственно полости рта

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

воспалительными изменениями слизистой оболочки по переходной складке в виде отёка, при перкуссии зуба выраженная болевая чувствительность

Обоснование

Клинические симптомы острого гнойного периостита челюсти достаточно яркие, однако при его диагностике иногда допускают ошибки. Острый гнойный периостит челюсти следует дифференцировать от острого периодонтита, абсцессов ряда локализаций, флегмон, лимфаденитов, острых сиаладенитов и, главное, от острого остеомиелита челюсти. Воспалительные изменения слизистой оболочки по переходной складке при остром периодонтите бывают в виде отёка, а при остром периостите – воспалительной инфильтрации. Коллатеральный отёк ограничивается десной, имеется выраженная болевая чувствительность при перкуссии зуба. При рассечении надкостницы при остром периодонтите гной не обнаруживается. Хирургическая стоматология : национальное руководство / под ред. А. А. Кулакова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. ISBN 978-5-9704-6001-6 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460016/?anchor=paragraph_im2ihm#paragraph_im2ihm[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460016/?anchor=paragraph_h36peq#paragraph_h36peq[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460016/?anchor=paragraph_h1behn#paragraph_h1behn[(3)]

Диагноз

Остеомиелит челюсти в острой стадии в отличие от периостита характеризуется

Отметьте все подходящие варианты.

лихорадочным типом температурной реакции, ознобом, потливостью; выраженным отёком мягких тканей; периостальным утолщением кости с обеих сторон челюсти; болезненной перкуссией и подвижностью нескольких зубов, включая интактные соответственно участку поражённой костиотсутствием общей температурной реакции; отсутствием изменений конфигурации лица; локализацией воспаления только в области верхушки корня причинного зуба; небольшим реактивным отёком в области надкостницы и мягких тканей со стороны преддверия ртасубфебрильной температурой; выделением мутной или с гнойными прожилками слюны из устьев выводных протоков при массировании воспалённой слюнной железы; отсутствием причинного зубафебрильной температурой; значительной припухлостью околочелюстных мягких тканей за счёт их плотной и болезненной инфильтрации; кожей над ним – гиперемированной и спаянной с подлежащими тканями

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

лихорадочным типом температурной реакции, ознобом, потливостью; выраженным отёком мягких тканей; периостальным утолщением кости с обеих сторон челюсти; болезненной перкуссией и подвижностью нескольких зубов, включая интактные соответственно участку поражённой кости

Обоснование

Клинические симптомы острого гнойного периостита челюсти достаточно яркие, однако при его диагностике иногда допускают ошибки. Острый гнойный периостит челюсти следует дифференцировать от острого периодонтита, острого остеомиелита челюсти, абсцессов ряда локализаций, флегмон, лимфаденитов, острых сиаладенитов. Для острого остеомиелита челюсти характерен лихорадочный тип температурной реакции, головная боль, разбитость, слабость, озноб, пот. Выраженный отёк мягких тканей. Периостальное утолщение кости наблюдается с обеих сторон челюсти: в полости рта воспалительные изменения слизистой оболочки выражены со стороны как преддверия, так и собственно полости рта. Характерна болезненная перкуссия нескольких зубов, включая интактные соответственно участку поражённой кости, их подвижность. Перкуссия причинного зуба менее болезненная. Хирургическая стоматология : национальное руководство / под ред. А. А. Кулакова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. ISBN 978-5-9704-6001-6 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460016/?anchor=paragraph_ajg75n#paragraph_ajg75n[(1)]

Лечение

Хирургическое вмешательство при лечении острого гнойного периостита челюстей должно обязательно включать

Отметьте все подходящие варианты.

удаление причинного зубакомпактостеотомиюразрез по переходной складкецистэктомию

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

разрез по переходной складке

Обоснование

Немедикаментозная помощь при остром гнойном периостите предполагает проведение экстренных мероприятий, направленных на устранение или снижение воспаления (первичная хирургическая обработка гнойной раны, удаление зуба по показаниям). Хирургическое вмешательство заключается в проведении разреза по переходной складке до кости на протяжении всего инфильтрата. Создают отток гною, промывают рану растворами антисептиков, устанавливают дренаж. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ) ПРИ ДИАГНОЗЕ ПЕРИОСТИТ. Утверждены Постановлением № 14 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 24 апреля 2018 года, (Приложение 2 к Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) при диагнозе периостит. Алгоритм хирургического лечения периостита). https://library.mededtech.ru/rest/documents/14_protokol_periostit/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ) ПРИ ДИАГНОЗЕ ПЕРИОСТИТ. Утверждены Постановлением № 14 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 24 апреля 2018 года] https://library.mededtech.ru/rest/documents/14_protokol_periostit/index.html#paragraph_5t93r[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/14_protokol_periostit/index.html#paragraph_s25v3[(2)]

Лечение

Инфекция от воспалённого периодонта причинного 4.6 зуба может проникать под надкостницу

Отметьте все подходящие варианты.

через дентинные канальцы, клетчатку, по кровеносным сосудампо околососудистой клетчатке, трансдуктальночерез фолькмановские и гаверсовы каналы, по лимфатическим сосудампо околососудистой клетчатке, периневрально

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

через фолькмановские и гаверсовы каналы, по лимфатическим сосудам

Обоснование

При гнойном периостите экссудат из воспалённого периодонта может проникать под надкостницу через фолькмановские и гаверсовы каналы, по лимфатическим сосудам или через ранее образовавшуюся узуру в стенке лунки зуба. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ) ПРИ ДИАГНОЗЕ ПЕРИОСТИТ. Утверждены Постановлением № 14 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 24 апреля 2018 года (VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ. Клиническая картина периостита). https://library.mededtech.ru/rest/documents/14_protokol_periostit/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ) ПРИ ДИАГНОЗЕ ПЕРИОСТИТ. Утверждены Постановлением № 14 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 24 апреля 2018 года] https://library.mededtech.ru/rest/documents/14_protokol_periostit/index.html#paragraph_dkd49[(1)]

Лечение

Тактика лечения в отношении причинного зуба при периостите заключается в

Отметьте все подходящие варианты.

введении в очаг разрежения кальций-содержащего препарата – зуб закрывают временной повязкойудалении зуба (удаление может быть отложено)наложении на зуб девитализирующей пастыпроведении механической и медикаментозной обработки каналов – зуб оставляют открытым

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

удалении зуба (удаление может быть отложено)

Обоснование

Если зуб, явившийся источником инфекции, разрушен и не представляет функциональной или эстетической ценности, то его следует удалить одновременно с вскрытием поднадкостничного гнойника. Это позволит улучшить опорожнение гнойного очага и будет способствовать более быстрой ликвидации воспалительных явлений. Удаление зуба иногда откладывают в связи с предполагающимися техническими трудностями этой операции или неудовлетворительном состоянии больного. https://library.mededtech.ru/rest/documents/14_protokol_periostit/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ) ПРИ ДИАГНОЗЕ ПЕРИОСТИТ. Утверждены Постановлением № 14 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 24 апреля 2018 года] https://library.mededtech.ru/rest/documents/14_protokol_periostit/index.html#paragraph_htgr2[(1)]

Лечение

Дренирование раны необходимо провести

Отметьте все подходящие варианты.

при нарушении общего состояния пациентапри повторном возникновении процессачерез сутки после проведённой операциисразу после вскрытия поднадкостничного абсцесса

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

сразу после вскрытия поднадкостничного абсцесса

Обоснование

В случае сохранения или дальнейшего распространения воспалительного процесса, усиления болевых ощущений проводят хирургическое вмешательство (периостотомию и, возможно, удаление причинного зуба). Рану дренируют. Если поднадкостничный гнойный очаг расположен в области преддверия рта, то разрез производят параллельно переходной складке через весь инфильтрированный участок: рассекают слизистую оболочку, подслизистую основу и надкостницу до кости соответственно 3-5 зубам. Рану промывают антисептическими растворами. Чтобы предупредить слипание краёв раны и обеспечить отток гноя, в неё рыхло вводят узкую полосу тонкой (перчаточной) резины. Хирургическая стоматология : национальное руководство / под ред. А. А. Кулакова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. ISBN 978-5-9704-6001-6 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460016/?anchor=paragraph_3r251d#paragraph_3r251d[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460016/?anchor=paragraph_kk5o1i#paragraph_kk5o1i[(2)]

Лечение

Удаление дренажа после вскрытия периостита проводят на (в сутках)

Отметьте все подходящие варианты.

9-104-56-71-2

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Повторное посещение назначают на следующий день, оценивают характер выделений из послеоперационной раны. При уменьшении болевого симптома, отсутствии гнойного отделяемого из раны дренаж удаляют, рану промывают антисептическими растворами. Перевязку проводят на 2-й день после операции. При осмотре и опросе определяют степень стихания воспалительных явлений и в зависимости от этого назначают дополнительное лечение. При перевязках проводят местное лечение раны: замена или удаление дренажа, промывание раны антисептическими растворами. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ) ПРИ ДИАГНОЗЕ ПЕРИОСТИТ. Утверждены Постановлением № 14 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 24 апреля 2018 года, (п.7.2.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи, VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ. Общие подходы к лечению периостита). https://library.mededtech.ru/rest/documents/14_protokol_periostit/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ) ПРИ ДИАГНОЗЕ ПЕРИОСТИТ. Утверждены Постановлением № 14 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 24 апреля 2018 года] https://library.mededtech.ru/rest/documents/14_protokol_periostit/index.html#paragraph_s25v3[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/14_protokol_periostit/index.html#paragraph_66il4[(2)]

Лечение

При перевязках обработку раны производят раствором

Отметьте все подходящие варианты.

антисептикапротеолитических ферментовантибиотикафизиологическим

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

антисептика

Обоснование

Перевязку проводят на 2-й день после операции. При осмотре и опросе определяют динамику стихания воспалительных явлений и в зависимости от этого назначают дополнительное лечение. При перевязках проводят местное лечение раны: удаление или замену дренажа, промывание раны антисептическими растворами. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ) ПРИ ДИАГНОЗЕ ПЕРИОСТИТ. Утверждены Постановлением № 14 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 24 апреля 2018 года, (п.7.2.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов). https://library.mededtech.ru/rest/documents/14_protokol_periostit/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ) ПРИ ДИАГНОЗЕ ПЕРИОСТИТ. Утверждены Постановлением № 14 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 24 апреля 2018 года] https://library.mededtech.ru/rest/documents/14_protokol_periostit/index.html#paragraph_66il4[(1)]

Вариатив

В комплексном лечении периостита антибактериальные препараты

Отметьте все подходящие варианты.

не назначаются: комплекса местных терапевтических воздействий достаточно для выздоровленияназначаются всегда, независимо от наличия воспалительного процесса, выраженности общей интоксикации и сопутствующих заболеванийназначаются однократно в предоперационном периоде для профилактики и создания терапевтической концентрации в плазменазначаются при прогрессировании воспалительного процесса, при явлениях общей интоксикации и пациентам с сопутствующими заболеваниями

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

назначаются при прогрессировании воспалительного процесса, при явлениях общей интоксикации и пациентам с сопутствующими заболеваниями

Обоснование

Противомикробные препараты для системного применения назначают по строгим показаниям при прогрессировании воспалительного процесса, который ведёт к распространению гнойного экссудата в кость и развитию острого остеомиелита челюсти или в околочелюстные мягкие ткани с образованием абсцесса или флегмоны. Также назначаются при явлениях общей интоксикации, осложнениях после хирургического вмешательства. Антибактериальную терапию назначают индивидуально, исходя из общесоматического состояния пациента. Обязательно назначение антибиотикотерапии пациентам с сопутствующими заболеваниями (сердечно-сосудистой системы, иммунной системы, с онкологическими заболеваниями, пациентам преклонного возраста и т.д.). КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ) ПРИ ДИАГНОЗЕ ПЕРИОСТИТ. Утверждены Постановлением № 14 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 24 апреля 2018 года, (п.7.2.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов, п.7.2.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи). https://library.mededtech.ru/rest/documents/14_protokol_periostit/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ) ПРИ ДИАГНОЗЕ ПЕРИОСТИТ. Утверждены Постановлением № 14 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 24 апреля 2018 года] https://library.mededtech.ru/rest/documents/14_protokol_periostit/index.html#paragraph_9762g[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/14_protokol_periostit/index.html#paragraph_s25v3[(2)]

Вариатив

При локализации воспалительного процесса (периостита) в области моляров нижней челюсти с вестибулярной стороны ограничение открывания рта возникает в связи с распространением воспалительного процесса под мышцу

Отметьте все подходящие варианты.

медиальную крыловиднуювисочнуючелюстно-подъязычнуюжевательную

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

жевательную

Обоснование

Распространение воспалительного процесса под жевательную мышцу, в её нижние отделы, клинически проявляется воспалительной контрактурой II-III степени. Хирургическая стоматология : национальное руководство / под ред. А. А. Кулакова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. ISBN 978-5-9704-6001-6 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460016/?anchor=paragraph_j2e3kh#paragraph_j2e3kh[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

К10.22 Острый периостит челюсти

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз