Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мама вызвала участкового педиатра на дом к мальчику 4 лет.
Жалобы
Подъем температуры до 39,5°С, слабость, головная боль, одышка при физической нагрузке, непродуктивный кашель, боль в правом боку.
Анамнез заболевания
Мальчик заболел накануне, остро, когда на фоне полного здоровья появился озноб и повышение температура до 39,4°С. На фоне высокой лихорадки наступило резкое ухудшение общего состояния ребенка (потеря аппетита, появился болезненный непродуктивный кашель и боль в правом боку).
Анамнез жизни
Ребенок от второй физиологически протекавшей̆ беременности, от вторых срочных родов. Оценка по шкале APGAR 8/9 баллов. На грудном вскармливании до 9 месяцев. Прививки по Национальному Календарю выполнены по возрасту. Посещает детский сад.
Объективный статус
При осмотре - обращает на себя внимание бледность кожных покровов, с выраженным румянцем с правой стороны. Ребенок лежит на правом боку с согнутыми ногами. Дыхание стонущее, одышка в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки при дыхании. Наблюдается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Справа по задней поверхности легкого в нижних отделах определяется укорочение перкуторного звука, аускультативно - ослабленное дыхание, крепитация, хрипов нет. ЧД – 43 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, патологических шумов нет, ЧСС – 128 в 1 мин. Т-39,3°С
Результаты лабораторного метода обследования
Клинический анализ крови
Показатель
Результат
Норма
Лейкоциты (х10^9^/л)
16.0
5-10 х10^9^/л
Гемоглобин (г/л)
125
130,0 - 160,0 муж. +
120,0 – 140,0 жен
Эритроциты (х10^12^/л)
4,21
4,21
Тромбоциты (х10^9^/л)
321
160-390*10^6^
Нейтрофилы палочкоядерные (%)
13
0-5
Нейтрофилы сегментоядерные (%)
38
32-55
Нейтрофилы (%)
51
39-42
Лимфоциты (%)
43
26,0 - 60,0
Моноциты (%)
5
2,0-10,0
Эозинофилы (%)
1
0-7.0
Базофилы (%)
0
0-1.0
СОЭ (мм/ч)
21
до 10
Общий анализ мочи
Показатель
Результат
Норма
удельный вес
1.025
1015-1025
рН
5,5
5,0-7,0
белок
0,01
<0,14
глюкоза
не обнаружен
не обнаружена
эпителий
ед. в поле зрения
Ед
цилиндры
не обнаружен
не обнаружен
соли
не обнаружен
не обнаружен
бактерии
не обнаружен
не обнаружен
Результаты инструментального метода обследования
Рентгенография грудной клетки
Выявляется инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого легкого, повышение прозрачности легочных полей слева.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клинический анализ крови
Обоснование
Детям с подозрением на пневмонию рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови для оценки маркеров бактериальной инфекции
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#list_item_ssald3[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенография грудной клетки
Обоснование
Рентгенографию грудной клетки (рентгенографию легких, или рентгенографию легких цифровую) рекомендуется назначать с целью диагностики пневмонии и/или ее осложнений в следующих случаях:
* Если имеются признаки дыхательной недостаточности (Табл. 4, 5).
* При лихорадке без очага инфекции (при наличии лабораторных маркеров бактериальной инфекции и/или признаков тяжести состояния)
* При наличии локальных и/или асимметричных аускультативных и перкуторных изменений в легких
* Детям с подтвержденной рентгенологически пневмонией, но у которых отмечается неадекватный ответ на антибактериальную терапию (для исключения осложнений, таких как плеврит, некротизирующая пневмония, пневмоторакс)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#list_item_0ar06m[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Пневмония правосторонняя нижнедолевая, тяжелая, ДН II степени
Обоснование
Симптомы ВП часто неспецифичны и зависят от возраста больного и инфекционного агента. Пневмония — острое заболевание, обычно протекает с повышением температуры тела выше 38,0°С, с кашлем. Мета-анализ исследований диагностической ценности клинических симптомов пневмонии, опубликованный в 2015 году, показал, что наиболее значимыми являются тахипноэ с частотой дыхания более 50 в минуту, кряхтящее/стонущее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа при дыхании [38]. Ранними и важными клиническими признаками пневмонии являются симптомы дыхательной недостаточности (Таблица 4), гипоксемия, гиперкапния. Однако одышка и тахипноэ встречаются лишь у 50—70% детей, их отсутствие не исключает пневмонии [39]. Лихорадка и кашель не обязательно говорят в пользу пневмонии, но отсутствие лихорадки обычно исключает пневмонию у ребенка старше 6 месяцев. Оценка насыщения крови кислородом при помощи пульсоксиметрии должна проводиться всем детям с респираторными симптомами. Акроцианоз обычно имеет место в тяжелых случаях. Центральный цианоз оценивается по окраске слизистых ротовой полости, его наличие свидетельствует о тяжелом нарушении газообмена. Боль в грудной клетке возникает при воспалении плевры. Нередко плевральные боли иррадиируют, и пациенты жалуются на боль в животе.
Признаком, характерным для ВП, вызванных как типичными, так и атипичными возбудителями, является стойкость температуры ≥38,0° более 3 дней, тогда как при ОРВИ такая температура бывает лишь у 18% больных (при гриппе, адено-, энтеровирусной инфекциях) [11]. Необходимо оценить наличие/отсутствие симптомов дыхательной недостаточности и, при их наличии, определить степень тяжести ДН
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#paragraph_8dsbda[(1)]
Тахипноэ, частота дыханий в минуту:
* Дети 0—2 мес > 60
* Дети 2—12 мес > 50
* Дети 1—5 лет > 40
* Дети старше 5 лет > 20
Одышка, затрудненное дыхание +
Втяжения уступчивых мест грудной клетки на вдохе +
Кряхтящее/стонущее дыхание +
Раздувание крыльев носа при дыхании +
Апноэ +
Нарушение сознания +
Показатели SpO2 < 90% при дыхании комнатным воздухом
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#tab4[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
_Streptococcus pneumoniae_
Обоснование
Таблица 1. Этиология бактериальных пневмоний в зависимости от возраста детей.
[cols=",,,,"]
|===
.2+|Этиология пневмонии 4+|Возраст больных
|0-1 мес |1-3 мес |3 мес-5 лет |5-18 лет
|_Streptococcus pneumoniae_ |{plus} |{plus}{plus}{plus} |{plus}{plus}{plus}{plus} |{plus}{plus}{plus}
|_Haemophilus influenzae_ |+ |+ |+ |±
|_Streptococcus pyogenes_ |- |+ |+ |+
|_Staphylococcus aureus_ |{plus}{plus} |{plus}{plus} |{plus} |{plus}
|_Streptococcus agalacticae_ |{plus}{plus}{plus} |{plus} |- |-
|_Escherichia coli_ |{plus}{plus} |{plus} |- |-
|_Mycoplasma pneumoniae_ |- |{plus} |{plus}{plus} |{plus}{plus}{plus}{plus}
|_Chlamydophyla pneumoniae_ |- |{plus} |{plus} |{plus}{plus}
|_Chlamydia trachomatis_ |{plus} |{plus}{plus} |- |-
|_Bordetella pertussis_ |± |{plus}{plus} |{plus} |{plus}
|===
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#tab1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
антибактериальную
Обоснование
Эффективность лечения ВП зависит от адекватного выбора эмпирической АБТ (см. Табл 8, 9) с учетом наиболее частых возбудителей и их чувствительности к противомикробным препаратам. Важно соблюдение режима дозирования противомикробного препарата (доза и кратность введения) (см. Табл. 10).
Рекомендовано всем пациентам с диагнозом ВП назначение АБП с учетом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности в регионе с целью этиотропного лечения
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#paragraph_4p5s3f[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
10 — 15
Обоснование
Детям с ВП при повышении температуры тела > 39—39,5°C рекомендуется жаропонижающая терапия: препараты группы «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» (ибупрофен{asterisk}{asterisk} с 3 месяцев (от 5 кг) дозирование препарата в соответствии с инструкцией [101], возможен прием каждые 6-8 ч (максимально 30 мг/кг/сут) или препараты группы «Другие анальгетики и антипиретики» (парацетамол** с 2-3 месяцев в дозе 10—15 мг/кг по потребности, возможно каждые 6 ч (максимально 60 мг/кг/сут).
Жаропонижающую терапию назначают при судорогах или если пациент плохо переносит температуру.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#list_item_42p3pm[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
III
Обоснование
Таблица 5. Оценка острой дыхательной недостаточности у детей
[cols="25%,75%"]
|===
|*Степени ДН* |*Характеристика*
|I
|Одышка, тахикардия, периоральный цианоз и напряжение крыльев носа при малейшей физической нагрузке. САД - нормальное, рО2=65-80 мм рт.ст. SрО2=90 – 95%
|II
|Одышка, тахикардия, ↑САД, периоральный, акроцианоз и бледность кожи в покое; усиливаются при физ. нагрузке. Ребенок возбужден и беспокоен, либо вялый. рО2=51-64 мм рт.ст., рСО2≤50 мм рт.ст. SрО2<90%. Кислородотерапия улучшает состояние и нормализует газовый состав крови.
|III
|Выраженная одышка, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, диспноэ, вплоть до апноэ, тахикардия, ↓САД. Соотношение ЧД:ЧСС близка к 1:2. Кожа бледная, могут быть разлитой цианоз, мраморность кожи, слизистых. Ребенок заторможенный, вялый. рО2≤50 мм рт.ст., рСО2=75-100 мм рт.ст., SрО2<<90%. Кислородотерапия неэффективна.
|IV
|Гипоксическая кома. Землистая окраска кожи, синюшность лица, синюшно-багровые пятна на туловище и конечностях. Сознание отсутствует. Дыхание судорожное с длительными остановками дыхания. ЧД близка к 8-10 в минуту. Пульс нитевидный, ЧСС ускорена или замедлена. САД значительно снижено или не определяется. рО2<50 мм рт.ст., рСО2>100 мм рт. ст. SрО2 не определяется.
|===
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#table_72i846[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
6
Обоснование
При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний разрешается за 2—4 недели, осложненных — за 1—2 месяца. Затяжным течением пневмонии считается ее длительность более 6 недель. Хронический вариант течения пневмонии в настоящее время не рассматривается.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#paragraph_4s9idu[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
6
Обоснование
Должны быть госпитализированы в круглосуточный стационар дети с ВП в следующих случаях:
* Дети с симптомами дыхательной недостаточности (Таблица 4) и гипоксемией (SpO2 ≤ 92%);
* Дети с тяжелой ВП;
* Дети с осложненной ВП;
* Дети первых 6 месяцев жизни с бактериальной ВП;
* Дети с вероятной или верифицированной пневмонией, вызванной возбудителем с высокой вирулентностью (например, метицилин-резистентный штамм S. aureus);
* Дети с пневмонией, адекватный уход за которыми и лечение в домашних условиях не могут быть обеспечены на должном уровне.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#list_item_5ekkpg[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
инфильтративные изменения на рентгенограмме
Обоснование
Критериями диагностики ВП являются:
наличие острого инфекционного заболевания легочной паренхимы, диагностируемого по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#paragraph_v8km2v[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
коклюша, кори
Обоснование
Одним из главных направлений в профилактике пневмонии, в т.ч., тяжелого течения, является своевременная вакцинация.
Рекомендовано всем детям при условии отсутствия противопоказаний проведение вакцинации против инфекции H.influenzae b с целью профилактики развития пневмонии, вызванной данным возбудителем.
Рекомендовано всем детям при условии отсутствия противопоказаний проведение вакцинации против пневмококковой инфекции с целью профилактики пневмонии, вызванной данным возбудителем.
Рекомендуется всем детям при условии отсутствия противопоказаний вакцинация против кори и коклюша, а также ежегодная вакцинация против гриппа с целью профилактики развития пневмонии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#list_item_76mtp9[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
50
Обоснование
Тахипноэ, частота дыханий в минуту:
* Дети 0—2 мес > 60
* Дети 2—12 мес > 50
* Дети 1—5 лет > 40
* Дети старше 5 лет > 20
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмония (внебольничная). 2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714/#tab4[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Пневмония правосторонняя нижнедолевая, тяжелая, ДН II степени
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
