Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Неонатология - кейс 92

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Недоношенный мальчик у женщины 35 лет, от 1 беременности, от 1 преждевременных оперативных родов путем операции кесарева сечения, сроком гестации 36 недель 4 дня, массой тела 2170 г, длиной 49 см, окружностью головы 31 см. При рождении ребёнок оценён на 8/8 баллов по шкале Апгар. Закричал сразу, проведение реанимационных мероприятий не потребовалось, к груди был приложен в родильном зале. В род. блоке проводилось определение группы крови экспресс-методом – группа крови ребёнка 0(I) первая. Проведено определение группы крови: группа крови ребенка 0 (I) Rh – положительный.

Гинекологический и акушерский анамнез матери

Группа крови матери O(I) первая, Rh - положительный. + Гинекологические анамнез матери: бактериальный вагиноз, миома матки в устье шейки + Акушерский анамнез матери: I триместр: токсикоз, угроза прерывания, стационарное лечение в АО с положительным эффектом. II триместр: пищевое отравление в 17 недель, анемия. III триместр - без особенностей.

Объективный статус

2 суток 10 часов жизни + t 36,7°C, ЧД 40 в минуту, ЧСС 140 в минуту. + Наблюдается в условиях микроклимата кувеза. Состояние ребенка с отрицательной динамикой за счет нарастания иктеричности кожных покровов. На осмотр реакция адекватная. Крик — громкий. Вскармливание естественное. Сосет активно, не срыгивает. Мышечный тонус и рефлексы – умерено снижены. Кожа - иктеричная до 3-4 зон по Крамеру чистая. Отделяемого из глаз нет. Конъюнктива глаз не гиперемирована. Тоны сердца ритмичные, громкие. Пульсация на периферических сосудах удовлетворительных характеристик. Носовое дыхание свободное отделяемого из носовых ходов нет. В легких дыхание проводится во все отделы равномерно - пуэрильное, хрипов нет. Живот мягкий, доступен пальпации. Перистальтика кишечника выслушивается, активная. Печень и селезенка не увеличены. Пуповинный остаток в скобе. Периумбиликальная область без признаков воспаления. Стул переходный, регулярный. Мочился.

Результаты обследования

Определение уровня билирубина транскутанным методом

Транскутанный уровень билирубина 240/270 мкмоль/л

Определение уровня билирубина в биохимическом анализе венозной крови

Параметр	Значение	Ед. измер	Референсные значения
Билирубин общий	260,0	мкмоль/л	3,4 - 21
Билирубин прямой	17,5	мкмоль/л	0 - 5,5
Билирубин непрямой	242,5	мкмоль/л	0 – 19,5

Клинический анализ крови

Параметр	Результат	Ед. изм.	Референсные значения
Лейкоциты / WBC	16,09	10^9^/L	5,9-17,5
Эритроциты / RBC	4,66	10^12^/L	3,9-5,9
Гемоглобин / HGB	163	g/L	134-198
Гематокрит / HCT	0,458	L/L	0,41-0,65
Средний объём эритроцита / MCV	98,3	fL	88-140
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH	35,0	Pg	30-37
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC	35.5	g/dL	28-36
Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD	59.7	fL	35,1-46,3
Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV	20.3	%	11,5-14,5
Тромбоциты / PLT	303	10^9^/L	218-419
Анизоцитоз тромбоцитов / PDW	13.8	fL	5-30
Средний объём тромбоцита / MPV	11.6	fL	9,4-12,3
Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR	36.3	%	13-43
Тромбокрит / PCT	0.31	%	0,1-0,4
Нейтрофилы (отн) / NEUT%	45.4	%	20,2-66,1
Лимфоциты (отн) / LYMPH%	28.2	%	24,9-67,6
Моноциты (отн) / MONO%	19.6	%	6,7-19,9
Эозинофилы (отн) / EO%	5.6	%	0,3-5,2
Базофилы (отн) / BASO%	1.2	%	0-1
Нейтрофилы (абс) / NEUT#	4.18	10^9^/L	1,73-7,75
Лимфоциты (абс) / LYMPH#	2.60	10^9^/L	1,75-7,53
Моноциты (абс) / MONO#	1.81	10^9^/L	0,52-1,77
Эозинофилы (абс) / EO#	0.52	10^9^/L	0,12-0,66
Базофилы (абс) / BASO#	0.11	10^9^/L	0-0,15
Палочкоядерные %	4	%	1-6
Сегментоядерные%	48	%	20-61
Эозинофилы %	2	%	0,5-5
Лимфоциты %	38	%	25-67
Моноциты %	8	%	6-19

Выполнение непрямого антиглобулинового теста (непрямой пробы Кумбса)

Непрямая проба Кумбса – отрицательная.

Определение уровня глюкозы и электролитов венозной крови

Параметр	Значение	Ед. измерения	Референсные значения
Глюкоза (в сыворотке)	2.9	ммоль/л	3,9 - 6,4
Кальций	2.18	ммоль/л	1,9 - 2,6
Натрий	141.5	ммоль/л	135-148
Калий	4.5	ммоль/л	3,6-5,5
Хлор	105.9	ммоль/л	98-107

Результаты инструментального метода обследования

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Печень: ПЗР ПД 53 мм, не увеличена; индекс I сегмента меньше 30 %. + Паренхима печени не изменена. Край печени острый. Сосудистый рисунок несколько усилен. + Желчный пузырь: просвет эхонегативный, перегиб в шеечной части + Поджелудочная железа: не увеличена. Контуры четкие, ровные. + Паренхима не изменена. + Селезенка: 39х18 мм, не увеличена. Паренхима не изменена. + Свободная жидкость: нет + Почки расположены типично, контуры четкие. + Правая почка: не увеличена, 43х20 мм + Паренхима дифференцирована, эхопризнаки мочекислого диатеза + лоханка не расширена, стенки не изменены + Левая почка: не увеличена + Паренхима дифференцирована, эхопризнаки мочекислого диатеза + лоханка не расширена, стенки не изменены + Надпочечники: не изменены. *Заключение:* Ультразвуковых признаков очаговой патологии нет.

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым для постановки диагноза методам обследования относят

Отметьте все подходящие варианты.

клинический анализ кровивыполнение непрямого антиглобулинового теста (непрямой пробы Кумбса)определение уровня билирубина транскутанным методомопределение уровня глюкозы и электролитов венозной кровиопределение уровня билирубина в биохимическом анализе венозной кровиобщий анализ мочи

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

клинический анализ крови
определение уровня билирубина транскутанным методом
определение уровня билирубина в биохимическом анализе венозной крови

Обоснование

Стандартное обследование новорожденного с подозрением на патологическую желтуху Страница 24 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016 http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf

Рациональное использование приборов для чрезкожного измерения билирубина у новорожденных детей в условиях акушерского стационара позволяет: 1) уменьшить неоправданно широкое использование забора крови на билирубин у доношенных новорожденных; 2) более объективно выделить среди клинически здоровых новорожденных группу риска по развитию непрямой патологической гипербилирубинемии; 3) предотвратить раннюю выписку домой новорожденных, у которых имеется потенциальный риск отсроченного развития БЭ Страницы 19-20 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016 http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf

При определении чрезкожными анализаторами концентраций билирубина более 255 мкмоль/л линейная зависимость между содержанием билирубина в коже и сыворотке крови уменьшается, что требует перепроверки уровня билирубинемии стандартными лабораторными методами. Страницы 17-18 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016 http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf

План обследования

К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам исследования относят

Отметьте все подходящие варианты.

ультразвуковое исследование органов брюшной полостинейросонографическое исследованиеэлектрокардиографическое исследование в 12 отведенияхэхокардиографическое исследованиеобзорное рентгенографическое исследование органов плевральной полости

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Обоснование

Диагноз

На основании данных анамнеза и полученных результатов обследования можно предположить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Неонатальная желтуха, обусловленная кровоподтекамиНеонатальная желтуха, связанная с преждевременным родоразрешениемНеонатальная желтуха, обусловленная инфекцией, специфической для перинатального периодаГемолитическая болезнь новорожденного, обусловленная резус-изоиммунизацией

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Неонатальная желтуха, связанная с преждевременным родоразрешением

Обоснование

Указание в анамнезе на срок гестации, повышение концентрации общего билирубина в сыворотке крови более 256 мкмоль/л с высокой вероятностью свидетельствует о том, что нарушение обмена билирубина вызвано патологическими причинами. Страницы 8-9 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016 http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf

Диагноз

Дифференциальную диагностику неонатальной желтухи следует проводить с желтухой, обусловленной

Отметьте все подходящие варианты.

грудным вскармливаниеминфекцией, специфической для перинатального периодасиндромом Алажилялекарственным гепатитом

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

грудным вскармливанием

Обоснование

В основе желтухи, обусловленной исключительно грудным вскармливанием, лежит: 1) недостаточный объем питания, что способствует усилению липолиза и, как следствие, повышению в крови неэстерифицированных жирных кислот, нарушающих процесс захвата билирубина гепатоцитом и подавляющих активность глюкуронилтрансферазы; 2) замедление пассажа по кишечнику и, как следствие, повышение реабсорбции билирубина, способствующее гипербилирубинемии. Этот вариант желтухи отмечается у детей, находящихся на грудном вскармливании в период становления лактации и не получающих должный объем питания. По мере увеличения объема кормления нормализуются обменные процессы, восстанавливается пассаж по кишечнику и купируется желтуха. Она появляется на 2–4-е сутки жизни, пик приходится на 3–6-й день, купируется к концу первого месяца жизни при условии нормализации веса. Страница 36-37 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016 http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf

Лечение

Показанием для проведения фототерапии у данного ребенка является уровень общего билирубина крови +___+ мкмоль/л

Отметьте все подходящие варианты.

16020021051

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Страница 27 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016 http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf

Лечение

Контроль уровня билирубина показан каждые +_____+ часа(-ов) после начала фототерапии

Отметьте все подходящие варианты.

32126

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

После начала фототерапии, ее эффективность при непрямой гипербилирубинемии, не связанной с ГБН, должна оцениваться каждые 12 часов путем измерения концентрации общего билирубина в сыворотке крови стандартными лабораторными методами. Страница 28 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016 http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf

Лечение

При контроле в возрасте 3 суток жизни уровень общего билирубина составил 365 мкмоль/л; гемоглобина – 183 г/л; гематокрита – 57%. Тактика дальнейшего ведения ребенка заключается в

Отметьте все подходящие варианты.

подготовке и проведении операции заменного переливания кровинаблюдении, проведения интенсивной фототерапии и измерении билирубина венозной крови и гемоглобина через 6 часов. Ввиду высокой вероятности проведения операции заменного переливания крови, решением консилиума врачей может быть рекомендовано введение иммуноглобулинанаблюдении и измерении билирубина венозной крови и гемоглобина через 12 часов. Ввиду высокой вероятности проведения операции заменного переливания крови, решением консилиума врачей может быть рекомендовано введение иммуноглобулинанаблюдении и измерении непрямого билирубина и гемоглобина капиллярной крови через 3 часа. Ввиду высокой вероятности проведения операции заменного переливания крови, решением консилиума врачей может быть рекомендовано введение иммуноглобулина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

подготовке и проведении операции заменного переливания крови

Обоснование

Показания к проведению операции обменного переливания крови у доношенных и поздних недоношенных детей (ГВ 35-37 нед) в раннем неонатальном периоде. Страница 28 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016 http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf

Лечение

Для заменного переливания крови используются

Отметьте все подходящие варианты.

эритроцитсодержащий компонент, изготовленный из крови отца с учетом положительных результатов теста на индивидуальную совместимостьдонорские эритроцитсодержащие компоненты со сроком хранения не более 5 дней с момента заготовки компонента и свежезамороженную плазму из соотношения 2:1цельную кровь со сроком хранения не более 5 дней с момента заготовки компонентапрепарат свежезамороженной плазмы вирус (патоген) инактивированной

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

донорские эритроцитсодержащие компоненты со сроком хранения не более 5 дней с момента заготовки компонента и свежезамороженную плазму из соотношения 2:1

Обоснование

Согласно Приказу Минздрава России от 2 апреля 2013 г. N 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» при трансфузии (переливании) донорской крови и (или) эритроцитсодержащих компонентов новорожденным: переливаются эритроцитсодержащие компоненты, обедненные лейкоцитами (эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, отмытые эритроциты, размороженные и отмытые эритроциты. Для заменного переливания крови используются эритроцитсодержащие компоненты со сроком хранения не более 5 дней с момента заготовки компонента. Соотношение эритроцитарной массы/взвеси и свежезамороженной плазмы составляет 2 : 1 Страницы 28-30 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016 http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf

Лечение

Полный комплекс компонентов крови и лекарственных препаратов, необходимых для проведения операции заменного переливания крови включает

Отметьте все подходящие варианты.

эритроцитарную массу, свежезамороженную плазму, 10% раствор глюконата кальция или 10% раствор хлористого кальция, предварительно разведенные в 5,0 мл 5% глюкозы10% раствор глюконата кальция или 10% раствора хлористого кальция, предварительно разведенные в 5,0 мл 5% глюкозы, эритроцитарную массу, 10% глюкозуотмытые эритроциты, свежезамороженную плазму, 10% раствор глюконата кальция или 10% раствор хлористого кальция, предварительно разведенные в 5,0 мл 40% глюкозыпрепарат свежезамороженной плазмы инактивированной, альбумин человеческий 20%, 10% раствор глюконата кальция или 10% раствор хлористого кальция, предварительно разведенные в 5,0 мл 5% глюкозы

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

эритроцитарную массу, свежезамороженную плазму, 10% раствор глюконата кальция или 10% раствор хлористого кальция, предварительно разведенные в 5,0 мл 5% глюкозы

Обоснование

Техника проведения ОЗПК Страницы 30-31 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016 http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf

Лечение

Биохимический анализ крови, с целью контроля эффективности операции заменного переливания крови, проводится через _____ часа(-ов) после операции

Отметьте все подходящие варианты.

624312

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Послеоперационный период после ЗПК: Продолжить мониторинг витальных функций; Энтеральное питание начинать не ранее, чем через 3-4 часа после ОЗПК; Продолжить фототерапию; Продолжить поддерживающую терапию; Удаление пупочного катетера сразу после операции не рекомендуется в связи с вероятностью повторного проведения ОЗПК; Контроль уровня билирубина выполняется через 12 часов после ОЗПК, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 24 часа до 7 суток жизни; Контроль гликемии через 1 час после ОЗПК, далее по показаниям; После окончания трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов донорский контейнер с оставшейся донорской кровью и (или) ее компонентами (5 мл), а также пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежат обязательному сохранению в течение 48 часов при температуре 2-6 0 С в холодильном оборудовании Страница 18 Клинических рекомендаций РОН, РАСПМ Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) 2017 http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2017/09/klinrec_HemolyticDH_2017.pdf

Вариатив

Наиболее грозным осложнением некоррегированной гипербилирубинемии является

Отметьте все подходящие варианты.

анемиясиндром бронзового ребенкабилирубиновая энцефалопатиягепатоспленомегалия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

билирубиновая энцефалопатия

Обоснование

Нарушение структуры и функции головного мозга, обусловленное непрямой гипербилирубинемией, носит название билирубиновой энцефалопатии (БЭ) или ядерной желтухи. При использовании современных перинатальных технологий БЭ является предотвратимым состоянием. У недоношенных детей вероятность билирубинового поражения ЦНС развивается при более низких концентрациях билирубина, чем у доношенных новорожденных, и зависит от концентрации билирубина в крови и массы тела ребенка при рождении. У детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела (ОНМТ и ЭНМТ), БЭ может возникнуть даже после умеренного повышения концентрации общего билирубина в сыворотке крови (в диапазоне 171-255 мкмоль/л). Страницы 11-12 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016 http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf

Вариатив

О безусловной эффективности операции заменного переливания крови к концу операции свидетельствует

Отметьте все подходящие варианты.

снижение на 70 мкмоль/л прямого билирубинаснижение на 50 мкмоль/л общего билирубинаболее чем 2-х кратное снижение билирубинаснижение на 70 мкмоль/л общего билирубина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

более чем 2-х кратное снижение билирубина

Обоснование

Страница 18 Клинических рекомендаций РОН, РАСПМ Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) 2017 NB! О безусловной эффективности ОЗПК свидетельствует более чем 2-х кратное снижение билирубина к концу операции. http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2017/09/klinrec_HemolyticDH_2017.pdf

Показать разбор решения

Диагноз

Неонатальная желтуха, связанная с преждевременным родоразрешением

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Неонатальная желтуха, связанная с преждевременным родоразрешением