Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Анестезиология-реаниматология - кейс 147

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 70 лет поступил в приемный покой, доставлен родственниками.

Жалобы

Нет. Со слов родственников, несколько часов назад, после приема пищи больной стал жаловаться на жажду, постепенно нарастающую слабость. В дальнейшем стал сонлив, вял, уровень сознания постепенно снижался. Больной жаловался на боли в животе, была однократно рвота содержимым желудка.

Анамнез заболевания

Со слов родных, в течение 12 лет страдает сахарным диабетом, «колет инсулин».

Анамнез жизни

* В 61 год перенес острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, проявился левосторонним гемипарезом, проходил реабилитацию, неврологического дефицита нет. * Со слов родственников: аллергологический анамнез не отягощен, постоянно никаких препаратов не принимает, вредных привычек не имеет.

Объективный статус

Состояние тяжелое. Уровень сознания – сопор, 8 баллов по шкале комы Глазго. Больной не реагирует на обращенную речь, отдергивает руки в ответ на болевой раздражитель. Вес 90 кг, рост 170 см. ИМТ – 31,1 (Ожирение 1 степени). Температура тела 36,8℃. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, глубокие, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, шумное. При пальпации грудная клетка упругая, податливая. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 19 уд. в мин, рО2 96%. Гемодинамика: тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 107 уд. в мин, АД 100/60 мм рт. ст. Живот не вздут, не напряжен, перистальтика выслушивается. Мочеиспускание самостоятельное, стула не было.

Результаты обследования

Уровень глюкозы сыворотки крови

Глюкоза плазмы крови 25 ммоль/л

КЩС артериальной крови

pH 7,03, рСО2 26 мм рт.ст., рО2 74 мм рт.ст., НСО3- 9 ммоль/л, ВЕ: – 16 ммоль/л.

Общий анализ мочи

Количество: 50 мл, цвет соломенный. рН 4,8, удельный вес 1,040, белок: 0,8 г/л, глюкоза {plus}{plus}{plus}, кетоновые тела: {plus}{plus}{plus}

Биохимический анализ крови

Глюкоза: 25 ммоль/л, креатинин: 149 мкмоль/л, АЛТ/АСТ: 58/60 ед/л, Na{plus} 143 ммоль/л, K{plus} 5,6 ммоль/л

Общий анализ крови

Лейкоциты: 10×109/л, эритроциты: 4,3×1012/л, Hb: 150 г/л, Ht: 50%, тромбоциты: 406×109/л

Результаты обследования

УЗИ органов брюшной полости

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимым для постановки диагноза лабораторным методом обследования является

Отметьте все подходящие варианты.

тропониновый тестКЩС артериальной кровиобщий анализ мочиобщий анализ кровибиохимический анализ кровиуровень глюкозы сыворотки крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

КЩС артериальной крови
общий анализ мочи
общий анализ крови
биохимический анализ крови
уровень глюкозы сыворотки крови

Обоснование

ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (. ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3, уровень бикарбоната < 15 ммоль/л) и различной степенью нарушения сознания или без нее. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова., 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/#paragraph_b5016[(1)] Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова., 2017. Глава 8. Острые осложнения сахарного диабета. Раздел 8.1 Диабетический кетоацидоз. Стр. 52.

ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3, уровень бикарбоната < 15 ммоль/л) и различной степенью нарушения сознания или без нее. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова., 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/#paragraph_b5016[(1)] Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова., 2017. Глава 8. Острые осложнения сахарного диабета. Раздел 8.1 Диабетический кетоацидоз. Стр. 52.

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методоами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

УЗИ органов брюшной полостигастроскопиябронхоскопияКТ органов брюшной полости

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

УЗИ органов брюшной полости

Обоснование

ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией. Один из провоцирующих факторов – интеркуррентные заболевания. При поступлении больного в ОРИТ необходим поиск возможного очага инфекции по общим стандартам. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова., 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/#paragraph_0ooai[(1)] Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова., 2017. Глава 8. Острые осложнения сахарного диабета. Раздел 8.1 Диабетический кетоацидоз. Стр. 54.

Диагноз

Предполагаемым основным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

закрытая черепно-мозговая травмадекомпенсированный сахарный диабет II типаострое нарушение мозгового кровообращенияалкогольное отравление

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

декомпенсированный сахарный диабет II типа

Обоснование

ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией ({plus}{plus}), метаболическим ацидозом (рН < 7,3, уровень бикарбоната < 15 ммоль/л) и различной степенью нарушения сознания или без нее. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова., 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/#paragraph_b5016[(1)] Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова., 2017. Глава 8. Острые осложнения сахарного диабета. Раздел 8.1 Диабетический кетоацидоз. Стр. 52.

Диагноз

Осложнением данного заболевания является

Отметьте все подходящие варианты.

острая дыхательная недостаточностьпеченочная недостаточностьсубдуральная гематомакетоацидотическая кома

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

кетоацидотическая кома

Обоснование

ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (. {plus}{plus}), метаболическим ацидозом (рН < 7,3, уровень бикарбоната < 15 ммоль/л) и различной степенью нарушения сознания или без нее. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова., 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/#paragraph_b5016[(1)] Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова., 2017. Глава 8. Острые осложнения сахарного диабета. Раздел 8.1 Диабетический кетоацидоз. Стр. 52.

Лечение

Основным методом лечения коррекции гликемии является

Отметьте все подходящие варианты.

инсулинотерапия – режим малых дозмассивная инфузионная терапияинсулинотерапия – режим больших дозгемодиализ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

инсулинотерапия – режим малых доз

Обоснование

Лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем в режиме больших доз. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова., 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/#paragraph_8vgkp[(1)] Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова., 2017. Глава 8. Острые осложнения сахарного диабета. Раздел 8.1 Диабетический кетоацидоз. Стр. 54.

Лечение

Препаратом, которым необходимо проводить гипогликемическую терапию в данной ситуации, является

Отметьте все подходящие варианты.

препараты сульфонилмочевиныинсулин короткого действияинсулин длительного действияагонисты рецепторов ГПП-1

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

инсулин короткого действия

Обоснование

Внутривенная (в/в) инсулинотерапия: Начальная доза инсулина короткого действия: 0,1 - 0,15 ЕД/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9 % раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1 - 0,15 ЕД/кг/ч. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова., 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/#paragraph_333j3[(1)] Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова., 2017. Глава 8. Острые осложнения сахарного диабета. Раздел 8.1 Диабетический кетоацидоз. Стр. 54-55.

Лечение

Начальная доза инсулина для болюсного введения составляет +________+ ед/кг

Отметьте все подходящие варианты.

1-24-50,1-0,152-4

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

0,1-0,15

Обоснование

Внутривенная (в/в) инсулинотерапия: Начальная доза инсулина короткого действия: 0,1 - 0,15 ЕД/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9% раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1 - 0,15 ЕД/кг/ч. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова., 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/#paragraph_333j3[(1)] Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова., 2017. Глава 8. Острые осложнения сахарного диабета. Раздел 8.1 Диабетический кетоацидоз. Стр. 54-55.

Лечение

В данном случае у пациента _____ степень декомпенсированного кетоацидоза

Отметьте все подходящие варианты.

тяжелаяагональнаялегкаяумеренная

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

тяжелая

Обоснование

Классификация ДКА по степени тяжести. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова., 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/#table_a0d36[(1)] Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова., 2017. Глава 8. Острые осложнения сахарного диабета. Раздел 8.1 Диабетический кетоацидоз. Стр. 53.

Лечение

Целевой уровень гликемии при проведении инсулинотерапии составляет +___+ ммоль/л

Отметьте все подходящие варианты.

513157

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне ГП .13 ммоль/л и рН > 7,3 переходят на п/к введение ИКД (ИУКД) каждые 4 – 6 ч в сочетании с инсулином продленного действия. Если ДКА развился на фоне приема иНГЛТ-2, их дальнейшее применение противопоказано. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова., 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/#paragraph_i8nh6[(1)] Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова., 2017. Глава 8. Острые осложнения сахарного диабета. Раздел 8.1 Диабетический кетоацидоз. Стр. 53.

Лечение

Оптимальным режимом контроля уровня гликемии в начальном периоде лечения кетоацидотической комы, является 1 раз в +___+ до достижения уровня гликемии 13 ммоль/л

Отметьте все подходящие варианты.

3 часа1 час4 часа6 часов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

1 час

Обоснование

Инсулинотерапия – режим малых доз (лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем в режиме больших доз) (УУР А, УДД 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова., 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/#paragraph_8vgkp[(1)] Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова., 2017. Глава 8. Острые осложнения сахарного диабета. Раздел 8.1 Диабетический кетоацидоз. Стр. 53.

Вариатив

Оптимальная скорость снижения глюкозы плазмы составляет +___+ ммоль/л/ч

Отметьте все подходящие варианты.

5431

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Скорость снижения ГП – оптимально 3 ммоль/л/ч и не более 4 ммоль/л/ч (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень ГП менее 13–15 ммоль/л https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова., 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/#paragraph_79a75[(1)] Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова., 2017. Глава 8. Острые осложнения сахарного диабета. Раздел 8.1 Диабетический кетоацидоз. Стр. 55.

Вариатив

При каких показателях pH +___+ или уровне стандартного бикарбоната < +_____+ ммоль/л показано введение бикарбоната натрия

Отметьте все подходящие варианты.

7,1; 107,3; 156,9; 57,2; 15

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

6,9; 5

Обоснование

Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови. 6,9 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммоль/л. Вводится 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2 % раствора в/в медленно за 1 ч), максимальная доза - не более 8 г бикарбоната (400 мл 2 % раствора за 2 часа). https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова., 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/#paragraph_id5tf[(1)] Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова., 2017. Глава 8. Острые осложнения сахарного диабета. Раздел 8.1 Диабетический кетоацидоз. Стр. 57.

Показать разбор решения

Диагноз

Декомпенсированный сахарный диабет II типа

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Декомпенсированный сахарный диабет II типа