+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Педиатрия (ПП) - кейс 87

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Участковый врач-педиатр вызван на дом к девочке 1 года 8 мес.

Жалобы

беспокойство, учащенное мочеиспускание в течение 2 дней, резкий запах мочи, боль в животе, повышение температуры до 38.7 °C.

Анамнез заболевания

Заболела позавчера, когда появились жалобы на беспокойство при мочеиспускании, моча приобрела резкий запах. Вечером следующего дня появились боли в животе, повышение температуры до 38,9 °C. Мама самостоятельно проводила сидячие ванночки с отваром ромашки. Утром температура 38,7 °С, вызван участковый врач педиатр.

Анамнез жизни

Ребенок от 1-й беременности, протекавшей физиологически. Роды 1-е, в срок, путём кесарево сечения. Масса тела при рождении: 3860 гр., длина 55 см. На искусственном вскармливании с рождения по желанию матери. Прививки выполнены по Национальному календарю вакцинации; от кори привита однократно. + Туберкулезный анамнез: не отягощен. + Аллергологический анамнез: аллергия к белкам коровьего молока с рождения. + Травмы: нет. Операции: нет. Гемотрансфузии не проводились. + Перенесенные заболевания: ОРВИ 3-4 раза, ротавирусный гастроэнтерит. На Д-учете у узких специалистов: не состоит. + Наследственный анамнез: у матери в анамнезе был пиелонефрит.

Объективный статус

Т -38,7 °С. ЧСС – 135 уд. в мин. ЧДД – 27 в мин. АД – 90/60 мм рт. ст. Ребёнок вялый, плаксивый. Аппетит снижен. Кожные покровы: бледные, чистые от инфекционной и аллергической сыпи, умеренной влажности. Тургор тканей удовлетворительный. Отеков, пастозности нет. Видимые слизистые оболочки: чистые, бледно-розовые, влажные, блестящие. Миндалины чистые от налетов. Периферические лимфатические узлы: пальпируются мелкие, единичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Дыхание в легких пуэрильное, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Язык слегка обложен беловатым налётом. Живот обычной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации в правой и левой боковых областях. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стула за последние сутки не было. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, учащённое. Моча жёлтого цвета, с резким запахом. Менингеальных симптомов нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИЕд/измДолж.зн.Результат
HGBг/л115 - 140131
WBC10^9^/л5,8 - 13,617,64
RBC10^12^/л3,9 - 5,34,8
HCT%34 - 4038
MCVфл77 - 8779,2
MCHпг24 - 3027,3
MCHCг/л310 - 370345
PLT10^9^/л150 - 580231
Нейтрофилы %%39 - 4273,8
Лимфоциты %%42 - 7020,2
Моноциты %%3 - 94,2
Эозинофилы %%2 - 61,3
Базофилы %%0 - 0,60,5
Нейтрофилы10^9^/л1,1 - 5,813,47
Лимфоциты10^9^/л3 - 9,53,58
Моноциты10^9^/л0,38 - 1,260,41
Эозинофилы10^9^/л0,1 - 0,60,1
Базофилы10^9^/л0,05 - 0,20,03
Незрелые гранулоциты10^9^/л<0,050,03
Незрелые гранулоциты %%<10,5
СОЭмм/час2 - 2035

Клинический анализ мочи

ПоказательЕд.MinMaxРез.
Эритроциты количествокл/мкл0107.40
Эритроцитып/зр01.332
Лейкоциты количествокл/мкл020809.80
Лейкоцитып/зр07145.764
Эпителий плоскийкл/мкл07,73.10
Эпителий плоскийп/зр0.558
Эпителий переходный. почечныйкл/мкл04,50.90
Эпителий переходный, почечныйп/зр0.62
Цилиндры патологическиекл/мкл00,52.05
Цилиндрыкл/мкл10.75
Цилиндрып/зр1.935
Бактериикл/мкл68.70
Кристаллыкл/мкл00,10.20
Дрожжевые клеткикл/мкл1.30
Дрожжевые клеткип/зр0.1
Слизькл/мкл00,64.47
Глюкоза-Отрицат.
Белокг/л0,7
Билирубин-Отрицат.
Уробилиноген-053.2
pH-5,0
Кетон-Отрицат.
Прозрачность-мутная
Относительная плотность-1.015
Цвет-желтый

Биохимический анализ крови

ПоказательЕд.MinMaxРез.
АЛТед/л04011
АСТед/л04014
Общий белокг/л648676.1
Альбуминг/л355044
Мочевинаммоль/л1,78,34.1
Креатининмкмоль/л276238.4
Мочевая кислотамкмоль/л200400252.5
Холестеринммоль/л1,75,24.46
Триглицеридыммоль/л01,690.56
Билирубин общиймкмоль/л1,320,58.8
Глюкозаммоль/л35554.40
Фосформмоль/л1,12,11.72
Кальций общийммоль/л22,72.38
Хлоридыммоль/л98111104
Калийммоль/л3,55,14.5
Натрийммоль/л136152139
С-реактивный белокмг/л0,18,280.0
Цистатин Смг/л0,40,990.90
АСЛ-Оед/л020019.4

ИФА крови на антитела к вирусу простого герпеса I и II типов, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус

ПоказательЕд.MinMaxРез.
EBV - VCA IgGS/CO00,90.417
EBV - VCA IgMS/CO00,90.319
HSV (I+II) IgGS/CO00,90.26
Цитомегаловирус I g M (кол.)Index00,850.80
Цитомегаловирус IgG (кол.)AU/mL00,571.7
EBV EA IgGЕд/мл0105,5
HSV (I+II) IgMЕд/мл020<10

Исследование кала на эластазу

Исследование кала на эластазу.png
Исследование кала на эластазу.png

Результаты обследования

Бактериологическое исследование мочи

Выделена Escherichia coli 1 х 105 КОЕ/мл, чувствительность к амоксициллин/клавулановой кислоте, ко-тримоксазолу (бисептолу), нитрофурантоину, фуразидину, фосфомицину, цефотаксиму.

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ почек и мочевого пузыря

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: V= 60мл Форма: овальная. Стенки: тонкие. Полость: анэхогенна. Мочеточники в предпузырном отделе: справа - не определяется, слева - 4 мм. ПОЧКИ в положении лежа визуализируются в типичном месте. + ПОЧКА ПРАВАЯ: 62 х 27 мм. Контур ровный, четкий. Лоханка: 3,6 мм. Чашечки:--- Толщина паренхимы в среднем сегменте: 10,5 мм Структура паренхимы: эхогенность не изменена. Кортико-медуллярная дифференцировка: выражена хорошо. + ПОЧКА ЛЕВАЯ: 64 х 29 мм Контур ровный, четкий. Лоханка: 6,5 мм Чашечки: верхняя и нижняя группы от 6 до 9 мм. Толщина паренхимы в среднем сегменте: 10,5 мм Структура паренхимы: эхогенность не изменена. Кортико-медуллярная дифференцировка: выражена хорошо. Мочеточники в прилоханочном отделе: не расширены. Почечные синусы – умеренно уплотнены. В паранефральных пространствах объемных патологических образований не выявлено. При ЦДК интрапаренхиматозный кровоток симметричен, сохранен, прослеживается до капсулы.

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • биохимический анализ крови
  • клинический анализ крови
  • клинический анализ мочи

Обоснование

У детей с осложненными формами ИМП, при пиелонефрите, а также у пациентов с выраженными изменениями при УЗИ (Ультразвуковое исследование почек, Ультразвуковое исследование мочевого пузыря), при обострении ИМП при рецидивирующем течении, в случае применения ЛС, обладающих нефротоксическим действием (например, аминогликозидов или полимиксинов) рекомендуется исследование почечных функций (Исследование уровня мочевины в крови, мочевой кислоты, креатинина в крови, электролиты сыворотки крови (Исследование уровня натрия в крови, Исследование уровня калия в крови, Исследование уровня хлоридов в крови), расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#list_item_sq75d0[(1)]

Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови развернутого у пациентов с подозрением на ИМП с лихорадкой для оценки воспалительной реакции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#list_item_7apmft[(1)]

В качестве диагностического метода рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи с определением удельного веса мочи, подсчётом количества лейкоцитов, эритроцитов, а также определением белка и нитритов (исследование уровня нитритов в моче), в т.ч., с применением тест-полосок. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#paragraph_5sk40l[(1)]

План обследования

На основании полученных данных для верификации диагноза необходимо выполнить также

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • бактериологическое исследование мочи

Обоснование

Рекомендовано детям с подозрением на ИМП бактериологическое исследование мочи (микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы) с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам до начала АБТ с целью подтверждения диагноза и определения этиологического возбудителя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#list_item_62lu0c[(1)]

План обследования

Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • УЗИ почек и мочевого пузыря

Обоснование

Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря всем детям во время (в первые 3 суток) и после первого эпизода инфекции (через 1-2 месяца) мочевыводящих путей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#list_item_613d8j[(1)]

Диагноз

На основании полученных данных следует предположить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Острый пиелонефрит, активная стадия. Функции почек сохранены. (N10)

Обоснование

Для верификации диагноза ИМП прежде всего необходимо подтвердить лейкоцитурию и диагностически значимую бактериурию. Далее в зависимости от клинических проявлений и результатов обследования (общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический) необходимо провести дифференциальный диагноз между инфекцией нижних и верхних (пиелонефрит) МВП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#paragraph_8oa1hr[(1)] Таблица 1. Дифференциально-диагностические признаки острого цистита и острого пиелонефрита [15] (с изменениями). |=== |Симптом |Цистит |Пиелонефрит |Повышение температуры более 38°С |Не характерно |Характерно |Интоксикация |Редко (у детей раннего возраста) |Характерно |Дизурия |Характерно |Не характерно |Боли в животе/пояснице |Не характерно |Характерно |Лейкоцитоз (нейтрофильный) |Не характерно |Характерно |Увеличение СОЭ |Не характерно |Характерно |Протеинурия |Нет |Небольшая |Гематурия |У 40-50% |У 20-30% |Макрогематурия |У 20-25% |Не характерна |Лейкоцитурия |Да |Да |Снижение концентрационной функции почек |Не характерно |Возможно |Увеличение размеров почек (УЗИ) |Нет |Может быть |Утолщение стенки мочевого пузыря (УЗИ) |Может быть |Не характерно |=== https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#tab1[(2)]

Лечение

В данном случае назначение антибактериальной терапии

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • показано

Обоснование

Рекомендуется безотлагательное назначение антибактериальных препаратов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#list_item_p9j307[(1)]

Лечение

В данном случае пероральное применение антибактериального препарата

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • возможно, пероральный способ введения антибактериальных препаратов является предпочтительным

Обоснование

При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребенка получать препарат через рот рекомендовано рассмотреть пероральный прием препарата с первых суток. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#list_item_jplo66[(1)]

Лечение

При назначении антибактериального препарата следует ориентироваться на

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • чувствительность микроорганизмов

Обоснование

При назначении антибактериального препарата рекомендуется ориентироваться на чувствительность микроорганизмов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#list_item_8rig6s[(1)]

Лечение

В данном случае профилактическое лечение в стадию ремиссии

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • не рекомендовано

Обоснование

В настоящее время не рекомендуется, в большинстве случаев, профилактическое назначение ПМП для предупреждения рецидивов ИМП в связи с недоказанной целесообразностью. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#list_item_idk69u[(1)]

Лечение

Данному ребёнку госпитализация

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • не показана

Обоснование

Рекомендована госпитализация при наличии следующих показаний: 1. Дети до 6 месяцев жизни с фебрильной лихорадкой; 2. Дети с острым пиелонефритом с симптомами интоксикации и рвоты; 3. Отсутствие возможности осуществить оральную регидратацию при наличии признаков обезвоживания; 4. Бактериемия и сепсис. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#6_1_Показания_к_госпитализации_в_медицинскую_организацию[(1)]

Лечение

Прогноз заболевания у данного ребёнка

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • благоприятный

Обоснование

Подавляющее большинство случаев острой инфекции мочевых путей заканчивается выздоровлением. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#paragraph_f3tm5e[(1)]

Вариатив

В данном случае проведение микционной цистографии

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • не рекомендовано

Обоснование

Рекомендуется проведение цистографии после первого эпизода фебрильной ИМП при наличии признаков нарушения уродинамики по данным УЗИ почек и мочевого пузыря с целью диагностики ПМР и определения его степени, а также выявления уретероцеле, дивертикула, клапана задней уретры и др. Комментарий: + У детей после 1-го эпизода ИМП цистография выявляет пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) 3-5-й ст. только в 17% случаев, 1-2-й ст. – у 22% детей, имеющих изменения при УЗИ. ПМР определяется у 25-30% детей с ИМП. Цистографию не следует проводить рутинно в связи с тем, что исследование является инвазивным, а также несет лучевую нагрузку. Не проводится после первого эпизода ИМП за исключением ситуаций, когда имеются показания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#list_item_d3ii6t[(1)]

Вариатив

Одним из показаний к проведению микционной цистографии после первого же эпизода инфекции мочевых путей является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • наличие признаков нарушения уродинамики по данным УЗИ

Обоснование

Рекомендуется проведение цистографии после первого эпизода фебрильной ИМП при наличии признаков нарушения уродинамики по данным УЗИ почек и мочевого пузыря с целью диагностики ПМР и определения его степени, а также выявления уретероцеле, дивертикула, клапана задней уретры и др. Комментарий: + У детей после 1-го эпизода ИМП цистография выявляет пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) 3-5-й ст. только в 17% случаев, 1-2-й ст. – у 22% детей, имеющих изменения при УЗИ. ПМР определяется у 25-30% детей с ИМП. Цистографию не следует проводить рутинно в связи с тем, что исследование является инвазивным, а также несет лучевую нагрузку. Не проводится после первого эпизода ИМП за исключением ситуаций, когда имеются показания. Цистография не проводится в активную стадию/при обострении. Цистография также может проводиться при рецидивирующем течении ИМП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/[Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP281/#list_item_d3ii6t[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Острый пиелонефрит, активная стадия. Функции почек сохранены. (N10)

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации