Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 42 лет обратился к урологу по месту жительства. Ранее урологами не наблюдался
Жалобы
на периодически возникающую тянущую, ноющую боль в поясничной области справа.
Анамнез заболевания
В течение последних лет пациент отмечает периодически возникающую тянущую, ноющую боль в поясничной области справа. До этого к врачам не обращался.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины. Гепатит В, гепатит С, ВИЧ, сифилис, инфаркты, инсульты, язвы желудка и 12-перстной кишки, сахарный диабет, туберкулез – отрицает.
Травмы – отрицает. Операции: геморроидэктомия в 2010г.
Наследственный анамнез – не отягощен.
Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
Вредные привычки: курит по 1 пачке в день в течении 25 лет.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 176 см, вес 83 кг. Температура тела 36,2°С. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски и влажности. Брюшной тип дыхания, ЧДД - 18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 69 уд/мин, АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут.
_Локальный статус:_
Поясничная область визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпируемых образований в поясничной области не выявлено. Наружные половые органы развиты правильно, без особенностей, яички пальпируются в мошонке, обычных размеров и консистенции, безболезненные, патологических образований не выявлено. Наружное отверстие уретры расположено в типичном месте, патологический выделений не выявлено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча визуально не изменена.
_Per rectum_: простата не увеличена в размерах, безболезненна, плотно-эластической консистенции, определяется срединная бороздка.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
Показатели
Результат
Норма
азот мочевины (мколь/л)
8.4
1.8 – 6.4
кальций (ммоль/л)
2.41
2.15 – 2.50
креатинин (мкмоль/л)
126
44 – 115
глюкоза (ммоль/л)
5
4.0 – 5.9
калий (ммоль/л)
3.9
3.5 – 5.0
натрий (ммоль/л)
141
136 – 142
белок общий (г/л)
69
35 – 50
мочевая кислота (мкмоль/л)
390
250 – 400
Общий анализ мочи
Наименование
результат
ph
5.5
Удельный вес
1020
белок
нет
глюкоза
нет
кетоновые тела
нет
билирубин
нет
уробилин
не повышен
цилиндры
нет
Эритроциты
0-1 в п/зр
лейкоциты
0-1-2 в п/зр
соли
нет
бактерии
нет
Слизь
нет
Цитологический анализ мочи на атипические клетки
Атипических клеток в моче не выявлено
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
УЗИ почекУЗИ почек
*Правая почка* с нечеткими контурами, паренхима четко не визуализируется. ЧЛС расширена: лоханка и чашечки представляют собой единую полость размером 65х 58 мм. Гиперэхогенные структуры не определяются. Подвижность почки сохранена.
*Левая почка* размерами 10.0 х 5.0 см, с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной до 2.0 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы не выявлено. Подвижность почки в пределах нормы.
*Мочевой пузырь* с четкими ровными контурами с анэхогенным содержимым, патологических изменений не выявлено. Остаточной мочи нет.
*Простата* преимущественно однородной эхоструктуры, объемом 27 см3, парауретрально лоцируются немногочисленные гиперэхогенные включения без акустической дорожки
Компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием
КТ1.JPGКТ2.JPGКТ3.JPGКТ4.JPG
Правая почка расположена обычно, деформирована, отмечается резкое истончение паренхимы почки до 2 мм, чашечно-лоханочная система значительно расширена. При динамическом контрастировании в отсроченные фазы отмечается нарушение выделительной функции правой почки (отсутствует контрастное вещество в ЧЛС и правом мочеточнике на всем протяжении).
Результаты методов обследования
Нефросцинтиграфия
Сцинтиграфическая картина нефункционирующей правой почки. Накопительно-выделительная функция левой почки сохранена, нарушения уродинамики не выявлены.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ мочи
биохимический анализ крови
Обоснование
Всем пациентам с подозрением на гидронефроз рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа мочи для исключения инфекции мочеполовых путей.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_von104[(1)]
Всем пациентам с подозрением на гидронефроз рекомендуется выполнение биохимического общетерапевтического анализа крови (креатинин, мочевина, альбумин, калий, натрий, хлориды) для оценки функции почек.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_4lclmu[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием
ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
Обоснование
Рекомендуется выполнение компьютерной томографии почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием пациентам старше 3 месяцев с подозрением на гидронефроз для оценки структурно-функционального состояния верхних мочевых путей, тяжести атрофических процессов в паренхиме на фоне обструкции ЛМС, а также выявления возможных внешних причин ГН (аберрантных или сегментарных сосудов, ретрокавального расположения мочеточника).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_9dceo6[(1)]
Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования почек (УЗИ) всем пациентам с подозрением на гидронефроз для подтверждения и определения степени гидронефроза, оценки состояния паренхимы пораженной и контралатеральной почки [19].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_8mju1g[(1)]
Комментарии: УЗИ занимает первое место среди диагностических процедур, применяемых для выявления стеноза ЛМС, ГН. Однако, данная методика не дает информацию о накопительно-выделительной функции почек. Поскольку расширение ЧЛС не всегда является результатом стеноза ЛМС, ультразвуковое исследование может оказаться ложноположительным. УЗИ может быть рекомендовано как метод динамического наблюдения за пациентами, перенесшими реконструктивно-пластические или эндоскопические операции путем измерения переднезаднего диаметра (ПЗД) лоханки до и после хирургического пособия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#paragraph_ko44gu[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нефросцинтиграфия
Обоснование
Рекомендуется выполнение сцинтиграфии почек и мочевыделительной системы с кальция тринатрия пентетатом** всем пациентам с гидронефрозом для определения секреторной и экскреторной (выделительной) функции поражённой и противоположной почек, а также - характера выведения диагностических радиофармацевтические средства (код АТХ V09) из ВМП.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_j4tn2a[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Гидронефроз справа со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках (3Б стадия)
Обоснование
Для оценки выраженности гидронефротической трансформации (ГНТ) в России наиболее распространена классификация, предложенная академиком Н.А. Лопаткиным (1969), согласно которой выделяют три стадии гидронефроза, но при этом третью – подразделяют на две подстадии 3А и 3Б [13]:
• 1-я стадия – начальный гидронефроз, характеризующийся пиелоэктазией без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки;
• 2-я стадия – ранний гидронефроз, при котором расширение ЧЛС сопровождается ухудшением функции почки;
• 3-я (А и Б) стадия – терминальный гидронефроз, характеризующийся значительным расширением чашечно-лоханочной системы и существенным снижение почечной функции. 3А стадия гидронефроза потенциально обратима, при 3Б стадии гидронефроза почечная паренхима атрофируется; изменения необратимы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#paragraph_5to7p6[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лапароскопическая нефрэктомия справа
Обоснование
Рекомендуется выполнение нефрэктомии у пациентов с терминальным 3Б ГН с целью избавления от нефункционирующего органа.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_87nm3v[(1)]
Комментарии: нефрэктомия может быть выполнена у симптоматических пациентов с нарушенной функцией почки (ДФП менее 15-20%) или нефункционирующей почкой, или при отсутствии технической возможности выполнения повторных реконструктивных операций. Данная хирургическая операция должна рассматриваться только в случае сохранной функции контралатеральной почки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#paragraph_sulm13[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
отсутствие функции правой почки при нефросцинтиграфии
Обоснование
Комментарии: нефрэктомия может быть выполнена у симптоматических пациентов с нарушенной функцией почки (ДФП менее 15-20%) или нефункционирующей почкой, или при отсутствии технической возможности выполнения повторных реконструктивных операций. Данная хирургическая операция должна рассматриваться только в случае сохранной функции контралатеральной почки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#paragraph_sulm13[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
установка нефростомического дренажа справа
Обоснование
Рекомендуется выполнение чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) или установка внутреннего стента (стент мочеточниковый с двойной петлей для пиелопластики) у пациентов со стенозом ЛМС, ГН в следующих целях:
• Предотвращение обострения хронического пиелонефрита;
• Предотвращение прогрессирования ХПН при двустороннем процессе или гидронефрозе единственной анатомической либо функционирующей почки;
• купирование болевого симптома;
• решение вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_hoe337[(1)]
Комментарии: в терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией выполняется дренирование почки. Через 1-2 недели после дренирования исследуется очистительная и концентрационная функция пораженной почки (если был установлен нефростомический дренаж) и выполняется динамическая нефросцинтиграфия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#paragraph_1vqusb[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нефроптозом
Обоснование
При наличии боли дифференциальную диагностику проводят с нефролитиазом и нефроптозом.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#paragraph_o5h72g[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
4-6 недель
Обоснование
Интраоперационно верхние мочевые пути дренируются стентом (стент мочеточниковый с двойной петлей для пиелопластики,) сроком на 4-6 недель. Нет единого мнения в отношении каким методом необходимо выполнять установку стента (стент мочеточниковый с двойной петлей для пиелопластики) – ретроградным или антеградным.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#paragraph_f5gr1a[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эндопиелотомия
Обоснование
Рекомендуется выполнение минимально-инвазивных эндоскопических операций у пациентов со стенозом ЛМС, ГН с целью предотвращения гибели почки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_tk4qfj[(1)]
Альтернативным эндоскопическим методом может служить баллонная дилатация. Баллонная дилатация наиболее эффективна при выявлении стеноза уретеропиелоанастомоза при условии выполнения ее в первые 2-3 месяца после первичной реконструктивной операции. Высокая эффективность может быть обусловлена отсутствием грубой соединительной ткани в зоне сужения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#paragraph_v7h4r2[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1-2 недели
Обоснование
Комментарии: в терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией выполняется дренирование почки. Через 1-2 недели после дренирования исследуется очистительная и концентрационная функция пораженной почки (если был установлен нефростомический дренаж) и выполняется динамическая нефросцинтиграфия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#paragraph_1vqusb[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
динамической нефросцинтиграфии
Обоснование
Комментарии: в терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией выполняется дренирование почки. Через 1-2 недели после дренирования исследуется очистительная и концентрационная функция пораженной почки (если был установлен нефростомический дренаж) и выполняется динамическая нефросцинтиграфия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#paragraph_1vqusb[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Гидронефроз справа со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках (3Б стадия)
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
