Гастроэнтерология - кейс 257

Правильный ответ:

• биохимические показатели крови
• общеклинический анализ крови
• коагулограмму

Обоснование

В лабораторных показателях можно обнаружить признаки системного воспалительного ответа: нейтрофильный лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка, увеличение СОЭ; диспротеинемию, повышение уровня фибриногена и ферритина; воспалительную реакцию со стороны паренхимы печени: повышение активности АсАТ, АлАТ, билирубина (обычно за счет его обеих фракций), коэффициент Де Ритиса ≥1; признаки печеночной недостаточности: снижение уровня сывороточного альбумина, увеличение протромбинового времени и международного нормализованного отношения (МНО). Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Клиническое течение алкогольной болезни печени https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/[Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/#paragraph_phtqb[(1)]

По результатам общего анализа крови можно выявить: макроцитоз (увеличение среднего объема эритроцитов), тромбоцитопению при формировании цирроза печени как проявление гиперспленизма Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Диагностика алкогольной болезни печени https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/[Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/#paragraph_hj3g5[(1)]

В лабораторных показателях можно обнаружить признаки печеночной недостаточности: снижение уровня сывороточного альбумина, увеличение протромбинового времени и международного нормализованного отношения (МНО). Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Клиническое течение алкогольной болезни печени https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/[Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/#paragraph_phtqb[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Обоснование

Методы визуальной диагностики заболеваний печени включают ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и компьютерную томографию (КТ). При АБП с помощью этих методов можно определить стеатоз, исключить другие причины повреждения гепатобилиарной зоны, выявить признаки выраженного фиброза/ЦП и их осложнений. Необходимо понимать, что ни один из методов визуальной диагностики не позволяет установить этиологическую причину поражения печени В клинической практике при обследовании лиц, злоупотребляющих алкоголем, для скрининга стеатоза и более тяжелых форм поражения печени с развитием портальной гипертензии, выявления очаговых образований можно использовать УЗИ Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Методы визуальной диагностики https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/[Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/#paragraph_slbeh[(1)]

Правильный ответ:

• вопросник CAGE
• вопросник AUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test)
• вопросник AUDIT-С

Обоснование

Вопросник CAGE — один из хорошо апробированных и информативных тестов в мире. Он позволяет заподозрить у пациента алкогольную зависимость. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Скрининговые инструменты для выявления алкогольной зависимости/употребления алкоголя с пагубными последствиями https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/[Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/#paragraph_5ffl7[(1)]

Сбор алкогольного анамнеза (скрининг) должен быть стандартизован. Для этого существуют валидизированные опросники, «золотым стандартом» среди которых остается вопросник AUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test), разработанный ВОЗ в 1982 г., который демонстрирует высокую чувствительность и специфичность Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Скрининговые инструменты для выявления алкогольной зависимости/употребления алкоголя с пагубными последствиями https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/[Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/#paragraph_pcj33[(1)]

Широко применяют сокращенную версию вопросника AUDIT — AUDIT-С, которая включает только первые три вопроса. Интерпретация результатов: тест считают положительным, если у мужчины насчитывается 4 балла и более, а у женщины — 3 балла и более. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Скрининговые инструменты для выявления алкогольной зависимости/употребления алкоголя с пагубными последствиями https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/[Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/#paragraph_36t6r[(1)]

Правильный ответ:

• транзиентную эластографию (фибросканирование)

Обоснование

Согласно результатам систематического обзора с включением пяти ретроспективных и семи проспективных исследований (834 пациента), рекомендовано использовать транзиентную эластографию для уточнения стадии АБП со следующими пограничными значениями: фиброз 4-й стадии — 12,5 кРа, фиброз 3-й стадии — 9,5 кРа К Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Неинвазивная диагностика алкогольной болезни печени https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/[Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/#paragraph_b240v[(1)]

Правильный ответ:

• индекс Мэддрея (Maddrey score)

Обоснование

Для оценки тяжести течения алкогольного гепатита применяют следующие прогностические индексы: индекс Мэддрея (Maddrey score), шкалу Глазго (Glasgow Alcoholic Hepatitis Score), шкалу MELD (Model for End-stage Liver Disease), шкалу ABIC. Индекс Мэддрея (Maddrey score) представляет собой дискриминантную функцию (DF): DF = 4,6 × (ПВбольного – ПВконтроля) {plus} СБ, где: ПВ — протромбиновое время (с); СБ — уровень сывороточного билирубина (мг/дл). Интерпретация результатов: при значении DF ≥32 вероятность летального исхода в отсутствие специфического лечения в течение ближайшего месяца варьирует от 35 до 50%. Это значение принято в качестве критерия тяжелого алкогольного гепатита Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Оценка тяжести течения алкогольного гепатита и краткосрочный жизненный прогноз. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/[Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/#paragraph_6tg3d[(1)]

Правильный ответ:

• преднизолон внутрь в дозе 40 мг/сут

Обоснование

Терапия первой линии для пациентов с алкогольным гепатитом тяжелого лечения (индекс Мэддрея ≥32, MELD ≥18, GASH ≥8) — преднизолон, который назначают для приема внутрь в дозе 40 мг/сут на период 28 дней. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Лечение алкогольной болезни печени https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/[Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/#paragraph_cpm6j[(1)]

Правильный ответ:

• Лилль (Lille model)

Обоснование

Индекс Лилль(Lille model) используют для стратификации пациентов согласно ответу на лечение ГКС, рассчитывают по 6 переменным: возраст, креатинин, альбумин, протромбиновое время/МНО, билирубин в день начала приема ГКС, билирубин на 7-й день приема ГКС Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Оценка тяжести течения алкогольного гепатита и краткосрочный жизненный прогноз https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/[Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/#paragraph_59k99[(1)]

Правильный ответ:

• пентоксифиллин

Обоснование

Пентоксифиллин — препарат терапии второй линии для лечения алкогольного гепатита тяжелого течения. Его назначают в дозе 400 мг 3 раза в сутки внутрь пациентам, у которых установлены противопоказания к терапии преднизолоном. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Специфическая терапия алкогольного гепатита тяжелого течения (индекс Мэддрея ≥32, MELD ≥18 GAHS ≥8) https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/[Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/#paragraph_n1372[(1)]

Правильный ответ:

• 28

Обоснование

Терапия первой линии для пациентов с алкогольным гепатитом тяжелого лечения (индекс Мэддрея ≥32, MELD ≥18, GASH ≥8) — преднизолон, который назначают для приема внутрь в дозе 40 мг/сут на период 28 дней. Оценку эффективности терапии проводят на 7-й день от ее начала с помощью индекса Лилль (Lille model). Если индекс Лилль <0,45, то лечение преднизолоном в указанной дозе продолжают в течение 28 дней с последующей полной отменой препарата в течение 2 нед. При индексе Лилль ≥0,45 лечение преднизолоном прекращают ввиду его неэффективности. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/[Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/#Специфическая_терапия_алкогольного_гепатита_тяжелого_течения_индекс_Мэддрея_32_meld_18_gahs_8[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/#paragraph_cpm6j[(2)]

Правильный ответ:

• трансплантация печени

Обоснование

Трансплантация печени — единственный метод лечения пациентов с алкогольным гепатитом тяжелого течения, не ответивших на терапию преднизолоном. Операцию необходимо выполнять незамедлительно, и существующее правило для больных с АБП «абстиненция в течение не менее 6 месяцев до трансплантации» в этой ситуации неприемлема. Результаты трансплантации печени считаются хорошими, а возврат к употреблению алкоголя у таких пациентов наблюдается редко. Доступность этого метода лечения очень ограничена Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/[Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/#Специфическая_терапия_алкогольного_гепатита_тяжелого_течения_индекс_Мэддрея_32_meld_18_gahs_8[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/#paragraph_jnv52[(2)]

Правильный ответ:

• будесонид

Обоснование

В пилотном рандомизированном исследовании оценивали эффективность будесонида в дозе 9 мг/сут внутрь в сравнении со стандартной терапией преднизолоном по 40 мг/сут внутрь при лечении 37 пациентов с алкогольным гепатитом тяжелого течения. Продолжительность терапии составила 28 дней, эффективность лечения оценивали на 7-й день с помощью индекса Лилль. Не получено достоверных различий в показателе краткосрочной выживаемости (28 дней) в обеих группах (р=0,857). Однако у пациентов, получавших буденофальк, количество побочных эффектов было достоверно меньше, чем у пациентов, леченных преднизолоном (70% vs. 26,7%; р=0,011). Гепаторенальный синдром выявляли достоверно чаще в группе преднизолона (р=0,033) Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/[Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/#l36[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/#Специфическая_терапия_алкогольного_гепатита_тяжелого_течения_индекс_Мэддрея_32_meld_18_gahs_8[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/#paragraph_3fm5p[(3)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Обоснование

Стеатоз печени можно обнаружить при УЗИ, МРТ и КТ. Из этих методов наименьшими чувствительностью и специфичностью характеризуется УЗИ, особенно если стеатоз составляет приблизительно 20–30%. МРТ и магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) — более надежные инструменты для определения количества стеатоза, но методы стандартизации этих исследований еще в разработке, более того, стоимость их высока, а доступность — ограничена. В клинической практике при обследовании лиц, злоупотребляющих алкоголем, для скрининга стеатоза и более тяжелых форм поражения печени с развитием портальной гипертензии, выявления очаговых образований можно использовать УЗИ Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/[Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/#Методы_визуальной_диагностики[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/#paragraph_gd3un[(2)]