Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Ревматология - кейс 123

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 67 лет обратился за медицинской помощью в связи с появлением головных болей в правой височной области, боли и скованности мышц плечевого пояса и в области шеи.

Жалобы

На головные боли в правой височной области, общую слабость, боль и скованность по утрам более 1 часа в области плечевого пояса, шеи, повышение температуры до 37.5°С.

Анамнез заболевания

Появление боли и скованности мышц плечевого пояса, в области шеи в течение 2 месяцев. Появление головных болей в правой височной области отмечается в течение 10 последних дней. Ранее подобных болей не отмечал. Пациент обращался к неврологу – данных за неврологическую патологию не установлено. Ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий – без гемодинамически значимых стенозов. По данным рентгенографии шейного отдела позвоночника – незначительные дегенеративные изменения. Пациент направлен для верификации диагноза.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает * курит 2-3 сигареты в день, алкоголем не злоупотребляет * профессиональных вредностей не имел * аллергические реакции: на новокаин – отек Квинке * отец – гипертоническая болезнь, мать – ревматоидный артрит

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 178 см, масса тела 70 кг, ИМТ 21,8 кг/м². Кожные покровы обычной окраски и влажности. Слизистые оболочки розовые, чистые, гладкие, влажные, патологических элементов не выявлено. Отмечается болезненность при пальпации и снижение пульсации в области правой височной артерии. Выраженная болезненность при пальпации мышц плечевого пояса. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 76 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты обследования

Клинический анализ крови

Лейкоциты – 7,7 тыс/мкл, Нейтрофилы – 55,0%, Лимфоциты – 37,3%, Моноциты – 5,5%, Эозинофилы – 1,5%, Базофилы – 0,7%, Эритроциты – 5,23 млн/мкл, Гематокрит – 36,5%, Гемоглобин – 135 г/л, Тромбоциты – 322 тыс/мкл, СОЭ – 89 мм/ч

Исследование уровня С-реактивного белка

С-реактивный белок – 27 мг/л

Исследование титра и типа свечения антинуклеарного фактора

1:40, ядрышковый тип свечения

Определение уровня ревматоидного фактора

Ревматоидный фактор – 9 МЕ/мл

Определение уровня антител к циклическому цитруллинированному полипептиду

АЦЦП – 5 Е/мл

Результаты обследования

Гистологическое исследование материала, взятого при биопсии височной артерии

Сужение просвета артерии, повреждение интимы, диффузная мононуклеарная инфильтрация, наличие многоядерных гигантских клеток.

Ультразвуковое исследование плечевых суставов

Двусторонний поддельтовидный бурсит, теносиновит бицепса

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым в данной ситуации лабораторным исследованиям относятся

Отметьте все подходящие варианты.

определение уровня ревматоидного фактораопределение уровня антител к циклическому цитруллинированному полипептидуисследование титра и типа свечения антинуклеарного факторамолекулярно-генетическое исследование HLA-B27исследование уровня С-реактивного белкаклинический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

определение уровня ревматоидного фактора
определение уровня антител к циклическому цитруллинированному полипептиду
исследование титра и типа свечения антинуклеарного фактора
исследование уровня С-реактивного белка
клинический анализ крови

Обоснование

Исследование уровня ревматоидного фактора проводится всем пациентам с подозрением на ревматоидный артрит. Повышение уровня ревматоидного фактора является одним из классификационных критериев ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 года. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_6mn9qr[(1)]

Исследование уровня антител к циклическому цитруллинированному полипептиду проводится всем пациентам с подозрением на ревматоидный артрит. Повышение уровня антител к циклическому цитруллинированному полипептиду является одним из классификационных критериев ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 года. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_97vis9[(1)]

Исследование титра антинуклеарного фактора проводится для исключение системной красной волчанки, для которой также может быть характерно появление новых головных болей и миалгий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_25/[Национальные рекомендации «Диагностика и лечение нефрита при системной красной волчанке». Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_25/#list_item_kdthc[(1)]

Исследование уровня С-реактивного белка проводится для оценки лабораторной воспалительной активности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ. Ассоциация ревматологов России, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/#paragraph_55k8i2[(1)]

Исследование клинического анализа крови проводится для определения увеличения скорости оседания эритроцитов, для оценки лабораторной воспалительной активности. Российские клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е. Л. Насонова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442616/?anchor=table_2f4jp6#table_2f4jp6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ. Ассоциация ревматологов России, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/#paragraph_55k8i2[(1)]

План обследования

Дополнительным диагностическим тестом является

Отметьте все подходящие варианты.

ультразвуковое исследование плечевых суставоврентгенография органов грудной клеткиэлектроэнцефалографиямагнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночникагистологическое исследование материала, взятого при биопсии височной артериикомпьютерная томография головного мозга

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ультразвуковое исследование плечевых суставов
гистологическое исследование материала, взятого при биопсии височной артерии

Обоснование

Ультразвуковое исследование плечевых и тазобедренных суставов и выявление определенных изменений входит в классификационные критерии EULAR по диагностике ревматической полимиалгии. Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442616/?anchor=list_item_3q7bo5#list_item_3q7bo5[(1)]

Биопсия височной артерии представляет собой важный диагностический тест, результаты которого могут с чувствительностью 75% и специфичностью 83% подтвердить диагноз. Российские клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е. Л. Насонова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442616/?anchor=table_2f4jp6#table_2f4jp6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ. Ассоциация ревматологов России, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/#paragraph_a4tt7m[(1)]

Диагноз

Выявленная патология является

Отметьте все подходящие варианты.

Синдромом КоганаГигантоклеточным артериитомНеспецифическим аортоартериитомБолезнью Шегрена

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Гигантоклеточным артериитом

Обоснование

Характерными признаками гигантоклеточного артериита, удовлетворяющих классификационным критериям 1990 года, являются: возраст начала заболевания старше 50 лет, появление новых головных болей, изменения височной артерии, определяемые пальпаторно, ускорение СОЭ более 50 мм/ч, характерные изменения при биопсии височной артерии. Российские клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е. Л. Насонова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442616/?anchor=table_2f4jp6#table_2f4jp6[(1)]

Диагноз

В данном случае имеет место такое проявление заболевания как

Отметьте все подходящие варианты.

ревматическая полимиалгияаневризма аортыамаврозполинейропатия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ревматическая полимиалгия

Обоснование

Диагноз ревматической полимиалгии может быть установлен на основании критериев EULAR: возраст старше 50 лет, двусторонние боли в области плечевого пояса, повышение уровня СОЭ и СРБ, утренняя скованность более 45 минут, отсутствие ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному полипептиду, наличие двустороннего поддельтовидного бурсита и теносиновита бицепса. Российские клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е. Л. Насонова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442616/?anchor=paragraph_82f616#paragraph_82f616[(1)]

Лечение

В качестве монотерапии при первой линии терапии пациенту может быть назначен

Отметьте все подходящие варианты.

циклофосфамидпреднизолонмикофенолата мофетилазатиоприн

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

преднизолон

Обоснование

Указанная терапия рекомендована клиническими рекомендациями. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ. Ассоциация ревматологов России, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/#paragraph_16ulu4[(1)]

Лечение

Всем больным гигантоклеточным артериитом для снижения риска развития цереброваскулярных и кардиоваскулярных катастроф рекомендуется назначение

Отметьте все подходящие варианты.

блокаторов ангиотензиновых рецепторовнизких доз аспиринаблокаторов кальциевых каналовстатинов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

низких доз аспирина

Обоснование

Лечение

Пациенту назначен преднизолон в дозе 20 мг в сутки. На фоне проводимой терапии пациент эффекта не отметил. С учетом сохранения жалоб, пациенту рекомендовано

Отметьте все подходящие варианты.

назначение канакинумабаповышение дозы преднизолонаначало терапии сульфасалазиномснижение дозы преднизолона и переход на метилпреднизолон

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

повышение дозы преднизолона

Обоснование

Согласно клиническим рекомендациям, в отсутствие эффекта в течение 2-3 недель при лечении гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии первоначальную дозу глюкокортикоидов постепенно увеличивают. При отсутствии эффекта при гигантоклеточном артериите дозу глюкокортикоидов увеличивают до 40 мг, а при тяжелом течении – до 60 мг. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ. Ассоциация ревматологов России, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/#paragraph_nldcdf[(1)]

Лечение

В качестве дополнительной терапии может быть рассмотрено назначение

Отметьте все подходящие варианты.

никотиновой кислотыметотрексатапентоксифиллинапрепаратов аскорбиновой кислоты

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

метотрексата

Обоснование

Лечение

После достижения эффекта рекомендуется снижать дозу преднизолона

Отметьте все подходящие варианты.

на 20% каждую неделю до 5 мг/суткина 10% каждые 2 недели до 2,5 мг/суткина 5% каждые 4 недели до 15 мг/суткина 10% каждые 2 недели до 10 мг/сутки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

на 10% каждые 2 недели до 10 мг/сутки

Обоснование

Указанная тактика снижения дозы преднизолона рекомендована клиническими рекомендациями. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ. Ассоциация ревматологов России, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/#paragraph_nldcdf[(1)]

Лечение

При сохранении эффекта и достижении дозы преднизолона 10 мг/сутки рекомендуется снижать дозу

Отметьте все подходящие варианты.

на 1,25 мг каждую неделюна 2,5 мг каждые 2 неделина 2,5 мг каждые 4 неделина 1,25 мг каждые 4 недели

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

на 1,25 мг каждые 4 недели

Обоснование

Лечение

Лечение преднизолоном может быть прекращено, если отсутствуют клинические проявления заболевания в течение

Отметьте все подходящие варианты.

3 месяца на дозе 2,5 мг/сутки6 месяцев на дозе 2,5 мг/сутки1 месяц на дозе 1,25 мг/сутки2 месяца на дозе 2,5 мг/сутки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

6 месяцев на дозе 2,5 мг/сутки

Обоснование

Указанная тактика по приему преднизолона рекомендована клиническими рекомендациями. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ. Ассоциация ревматологов России, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/#paragraph_nldcdf[(1)]

Лечение

После завершения лечения необходимо контролировать СОЭ и СРБ в течение

Отметьте все подходящие варианты.

12 месяцев каждые 4-6 недель6 месяцев каждые 4-6 недель12 месяцев каждые 8-12 недель3 месяца каждые 2 недели

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

12 месяцев каждые 8-12 недель

Обоснование

Указанная тактика рекомендована клиническими рекомендациями. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ. Ассоциация ревматологов России, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vaskulity_4/#paragraph_64a256[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз