Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка П. 18 лет на приёме у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
- схваткообразные боли в околопупочной области;
- тяжесть в животе после приёма пищи;
- вздутие, урчание в животе после еды;
- обильный кашицеобразный стул до 6 раз в день;
- снижение массы тела на 5 кг за год;
- сухость кожных покровов, появление мокнущих трещин в уголках рта;
- общая слабость.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с детства, когда появились периодическая ноющая боль в околопупочной области, вздутие живота, обильный жидкий стул до 2-3 раз в сутки, усиливающиеся после приёма в пищу хлебо-булочных, макаронных изделий, некоторых видов каш, слабость, повышенная утомляемость. Принимала спазмолитики, антидиарейные средства без стойкого положительного эффекта. В последнее время отмечает ухудшение состояния: усиление болей, учащение стула до 5-6 раз в сутки, снижение массы тела на 6 кг за год, что заставило больную обратиться на консультацию к гастроэнтерологу.
Анамнез жизни
* Родилась в Брянской области
* В детстве отставала в физическом развитии
* Не замужем
* Образование: среднее.
* Не работает, учится в колледже
* Вредные привычки: отрицает.
* Семейный анамнез не отягощен.
* Аллергологический анамнез: не отягощён
Объективный статус
* Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 ºС.
* Астенического телосложения. Рост – 170 см. Вес -50 кг. ИМТ- 18 кг/м²
* Кожные покровы бледные, сухие.
* Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отёков нет
* При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук.
* При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту.
* Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 68 в минуту, АД 110 и 70 мм рт. ст.
* Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в околопупочной области
* Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный
* Печень, селезенка не увеличены
* Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
* Мочеиспускание не изменено
Результаты определения в крови антител к
Тканевой трансглутаминазе
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Антитела к тканевойтрансглутаминазе Ig А | 30.03 МЕ/мл | ( 0.00 - 20.00) |
| Антитела к тканевойтрансглутаминазе Ig G | 38 МЕ/мл | ( 0.00 - 20.00) |
Эндомизию
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Антитела к эндомизию, IgA | 1:1280 | менее 1:5 |
Деамидированным пептидам глиадина
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Антитела к деамидированному глиадину Ig G | 30,8 | 0-10 МЕ/мл |
Кори
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Антитела к кори Ig G | 4,5 | 0,15 МЕ/мл – 5 МЕ/мл. |
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
*Заключение*: недостаточность кардии, катаральный рефлюкс- эзофагит, антральный гастрит с очаговой атрофией, бульбит, дуоденогастральный рефлюкс. Уплощение циркулярных складок слизистой двенадцатиперстной кишки.
Морфологическая диагностика
При морфологическом исследовании выявлено увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ), различная степень атрофии ворсинок и гиперплазия крипт.
Результат обследования
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Общий белок (г/л) | 60,2 | 57-82 |
| Альбумин (г/л) | 35,6 | 32-48 |
| Глюкоза (мкмоль/л) | 4,8 | 4,1-5,9 |
| Общ.билирубин (мкмоль/л) | 9,5 | 3-21 |
| Пр. билирубин (мкмоль/л) | 3,3 | 0-5 |
| АСТ (ед/л) | 19 | 0-34 |
| АЛТ (ед/л) | 20 | 5-49 |
| ГГТ (ед/л) | 19 | 0-73 |
| Щелочная фосфатаза (ед/л) | 194 | 70-360 |
| Креатинин (мг/дл) | 0,82 | 0,5-1,3 |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 380 | 150-420 |
| Азот мочевины (ммоль/л) | 7,2 | 3,2-8,2 |
| Натрий (ммоль/л) | 150 | 132-150 |
| Калий (ммоль/л) | 4,4 | 3,5-5,5 |
| Железо (ммоль/л) | 7,2 | 9,0-30,4 |
| Трансферрин (г/л) | 2,16 | 2,0-3,6 |
| % насыщения железом | 20 | 20-55 |
| Амилаза (ед/л) | 41,2 | 30-118 |
| Холестерин (ммоль/л) | 4,02 | 3,2-5,6 |
