Эндокринология - кейс 279

Правильный ответ:

• метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норметанефрин) суточной мочи
• кортизола крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона (утро)

Обоснование

Показано всем пациентам с образованием надпочечника в качестве первого этапа исключения феохромоцитомы (параганглиомы) вне зависимости от клинической картины. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_39flml#paragraph_39flml[(1)]

Показано всем пациентам с образованием надпочечника в качестве первого этапа исключения эндогенного гиперкортицизма вне зависимости от характеристик образования и клинической картины. Оснований заподозрить у женщины ВДКН также нет, т.к. отсутствуют признаки гиперандрогении, а образование одностороннее. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_crlrm1#paragraph_crlrm1[(1)]

Правильный ответ:

• правильно, т.к. КТ является методом выбора для первичной оценки злокачественного потенциала образований надпочечников

Обоснование

При всех вариантах эндогенного гиперкортицизма показана КТ/МРТ надпочечников. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=list_item_nn9dg6#list_item_nn9dg6[(1)]

Правильный ответ:

• не исключают злокачественный характер образования, и требуют применения дополнительных визаулизирующих методов

Обоснование

Если объемное образование при нативном (бесконтрастном) исследовании имеет плотность равную или ниже 10 HU, оно расценивается как аденома и не требует дальнейшего исследования с в/в контрастированием. Дополнительное исследование может быть рассмотрено при крупных размерах. Диаметр 4 см является условной отрезной точкой при подозрении на злокачественность. Низкая нативная плотность и небольшие размеры свидетельствуют о доброкачественном характере образования. В ином случае имеется подозрение на злокачественность и обязательно требуется применение одного из дополнительных визуализирующих методов для уточнения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов» ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА), 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#paragraph_0aulk[(1)]

Правильный ответ:

• ничего не требуется

Обоснование

Оснований для проведения дополнительных функциональных проб нет, т.к. все лабораторные показатели в пределах референсных интервалов. Все перечисленные пробы рассматриваются только по специальным показаниям в случае сомнительных результатов первичного лабораторного обследования. Если первичный высокочувствительный тест отрицает гормональную опухолевую активность, необходимости во втором этапе гормональных исследований нет. Если же первичный тест выявил гормональную активность или получены сомнительные результаты, необходимо подтверждение автономной опухолевой активности при помощи высокоспецифичного теста, который позволяет уменьшить число ложноположительных результатов. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_5vi5er#paragraph_5vi5er[(1)]

Правильный ответ:

• компьютерную томографию с контрастным усилением и оценкой плотности в отсроченную фазу

Обоснование

Для диагностики злокачественного потенциала опухолей надпочечника рекомендована оценка денситометрических показателей при КТ с контрастом, в т.ч. оценка плотности в отсроченную фазу контрастирования (через 10 мин после введения контраста). Сравнительный селективный забор применяется только в дифференциальной диагностике нозологических форм первичного гиперальдостеронизма, который не был подтвержден у пациента. Выполнение пункционной биопсии не рекомендовано в диагностике образований надпочечников, за исключением случаев, когда имеется подозрение на метастатическое поражение и результат может повлиять на тактику лечения. В данном случае направление на пункцию до получения информации о денситометрических характеристиках опухоли не обосновано. Сцинтиграфия с 123I-метайодбензилгуанидином применяется в диагностике нейроэндокринных опухолей, в т.ч. при подозрении на феохромоцитому. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_5nhrdf#paragraph_5nhrdf[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_iu5lgj#paragraph_iu5lgj[(2)]

Правильный ответ:

• «Гормонально-неактивное образование надпочечника неопределенного злокачественного потенциала»; требует

Обоснование

Результаты гормональных исследований без отклонений. Показатели плотности в ходе трехфазной КТ, а именно индекс абсолютного вымывания, равный 66%, отражающий быстрое снижение интенсивности сигнала после внутривенного контрастирования, свидетельствует в пользу доброкачественного образования. Тем не менее, с учетом пожилого возраста, отягощенного анамнеза по онкологическим заболеваниям, высокой нативной плотности и значении индекса относительного вымывания немного меньше отрезной точки по данному показателю для доброкачественных образований, равной 40%, следует провести уточняющее обследование для дифференциальной диагностики между доброкачественным D35.0 и злокачественным C74.0 образованием (возможно метастатического характера). Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_5nhrdf#paragraph_5nhrdf[(1)]

Правильный ответ:

• более 10

Обоснование

Если объемное образование при нативном (бесконтрастном) исследовании имеет плотность равную или ниже 10 HU, оно расценивается как аденома и не требует дальнейшего исследования с в/в контрастированием. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_6qaqt8#paragraph_6qaqt8[(1)]

Правильный ответ:

• отсутствием; >50%

Обоснование

Для доброкачественных образований надпочечников характерно отсутствие васкуляризации в контрастную фазу, снижение КТ плотности через 10 минут после введения контраста более, чем на 50%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов» ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА), 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#tab2[(1)]

Правильный ответ:

• позитронно-эмиссионную томографию с 18F-фтордезоксиглюкозой

Обоснование

В качестве метода выбора при подозрении на метастатическое поражение надпочечника предлагается выполнение ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов» ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА), 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#paragraph_1dukj[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#paragraph_4pss3[(2)]

Правильный ответ:

• динамическом контроле в отсутствие лечебных мероприятий

Обоснование

При подозрительных данных КТ (высокая плотность) и небольшом размере опухоли (до 3 см) оптимальным считают интервал первичного наблюдения 3 мес. Наблюдение через более длительные промежутки времени целесообразно при небольших (<3 см) низкоинтенсивных корковых опухолях. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_ibj4k3#paragraph_ibj4k3[(1)]

Правильный ответ:

• показан в течение 4 лет после первичного выявления гормонально-неактивной опухоли

Обоснование

По данным большинства исследователей, исключение гормональной активности целесообразно проводить в течение 4 лет после первичного выявления неактивной опухоли. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_ibj4k3#paragraph_ibj4k3[(1)]

Правильный ответ:

• 3

Обоснование

Повторная КТ обычно рекомендуется через 6, 12, и 24 мес после первичного выявления. При подозрительных данных КТ (высокая плотность) и небольшом размере опухоли (до 3 см) оптимальным считают интервал первичного наблюдения 3 мес. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_ibj4k3#paragraph_ibj4k3[(1)]