Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 72 лет поступила в терапевтическое отделение многопрофильного медицинского учреждения для обследования, коррекции терапии.
Жалобы
На повышение гликемии до 15 ммоль/л, снижение остроты зрения, нижних конечностей, мышечную слабость в ногах.
Анамнез заболевания
Сахарный диабет 2 типа диагностирован 23 года назад, в возрасте 49 лет, на фоне избыточного веса. Длительное время получала пероральную сахароснижающую терапию, контроль гликемии проводила 1 раз в день натощак. Регулярный скрининг поздних осложнений сахарного диабета не проводился. 3 года назад в связи с повышением гликемии до 15-20 ммоль/л была переведена на инсулинотерапию. На данный момент проводит инсулинотерапию в режиме многократных инъекций фиксированными дозами инсулина: Детемир 10 Ед в 9.00 и 21.00, Новорапид по 8 Ед за 20-30 минут до основных приемов пищи. Подсчет углеводов по системе ХЕ не проводит. Введение инсулина в подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки инсулиновыми шприц-ручками. Контроль гликемии осуществляет 1 раз в день, преимущественно натощак - 7-9 ммоль/л, при эпизодическом измерении в течение дня - до 15 ммоль/л. Со слов, около 3-х мес. назад гликированный гемоглобин был 8,6 %. Обучение в школе для пациентов с сахарным диабетом 2 типа проходила 20 лет назад.
8 лет назад диагностирована пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз, тогда же проведена лазерная коагуляция сетчатки левого глаза. Последний осмотр офтальмолога – 4 мес. назад, текущая острота зрения сохранена.
При амбулаторном обследовании 4 мес. назад СКФ (ckd-epi) - 30 мл/мин/1,73м2. Анализ мочи на микроальбуминурию или протеинурию не проводился.
ОНМК, ОИМ - отрицает. Толерантность к привычной физической нагрузке ограничена болью в коленных суставах. Клинически приступов стенокардии и ее эквивалентов нет.
Повышение артериального давления - в течение 20 лет. Максимально до 170/100 мм рт. ст. Регулярно принимает Моноприл 10 мг утром и вечером, Индапамид 2,5 мг утром, Беталок ЗОК 50 мг вечером, Нифекард ХЛ 30 мг – эпизодически. Контроль АД проводит утром и вечером, на этом фоне показатели АД 130-140/80-85 мм рт. ст. При амбулаторном обследовании выявлена дислипидемия: холестерин общий - 6,7 ммоль/л, Х-ЛПНП – 3,4 ммоль/л, в связи с чем около 1 мес. назад начата гиполипидемическая терапия препаратом Аторвастатин 20 мг 1 раз в сутки.
Анамнез жизни
Наследственность отягощена: у матери сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь, ОИМ в 63 года.
Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Температура тела 36,5°С. Вес 98 кг. Рост 162 см. Индекс массы тела 37,3 кг/м2. Кожные покровы чистые. При пальпации щитовидной железы узловые образования не определяются. Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота сердечных сокращений составляет 72 уд./мин, артериальное давление - 140/80 мм рт. ст. Частота дыханий 16 в минуту, грудная клетка бочкообразной формы. При аускультации дыхание везикулярное, шумы не определяются. Язык чистый влажный, живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон, дизурических явлений нет.
При осмотре нижних конечностей определяется пастозность голеней и стоп. Стопы теплые, кожа сухая, гиперкератоз в проекции головок плюсневых костей, молоточкообразная деформация пальцев стоп. Пульсация на артериях стоп сохранена в полном объеме (при оценке кровотока допплером - магистральный кровоток на артериях стоп).
Тактильная и температурная чувствительности снижена на стопах, вибрационная чувствительность (камертон 128 с) на медиальных лодыжках обеих стоп - 3-4 балла.
При обследовании получены следующие результаты: креатинин 153 мкмоль/л [50-98], СКФ (ckd-epi 29,1 мл/мин/1,73 м2); мочевина 27 мкмоль/л [3,5-7,2]; калий 5,0 ммоль/л [3,5-5,1]; альбумин/креатинин (моча) 3,3 мг/ммоль [0-3.5]; альбумин (разовая моча) 14 мг/л [0-20]; эритроциты 3,64 1012 кл/л [3,8-5,2]; гемоглобин 101 г/л [112-132]; сывороточное железо 7,8 мкмоль/л [9-30,4]; ферритин 417 нг/мл [20-300]; трансферрин 1,66 г/л [20-300]; НТЖ (насыщение трансферрина железом) 18% [15-50].
Офтальмоскопия обоих глаз при расширенном зрачке: на глазном дне определяется преретинальная геморрагия площадью менее 1,5 ДЗН в сочетании с неоваскуляризацией сетчатки более половины площади ДЗН (ETDRS 71).
