Кардиология - кейс 251

Правильный ответ:

• Митрального стеноза

Обоснование

Рекомендуется при аускультации обратить внмание на усиленный первый тон сердца, щелчок открытиямитрального клапана, низкочастотный среднедиастолический шум и его пресистолическое усиление. https://library.mededtech.ru/rest/documents/9378fe35/[Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Митральный стеноз, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/9378fe35/#paragraph_ogpr0i[(1)]

Правильный ответ:

• IV

Обоснование

Классификация ХСН по функциональному классу: * I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку пациент переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил. * II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением. * III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов. * IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_2257t5[(1)]

Правильный ответ:

• 1 стадию

Обоснование

Выраженные нарушения гемодинамики, с вовлечением всей сердечно-сосудистой системы, тяжелые нарушения гемодинамики в малом и большом круге. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_76m73q[(1)]

Правильный ответ:

• регистрация ЭКГ в 12 отведениях
• трансторакальное эхокардиографическое исследование

Обоснование

Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_87dv8l[(1)]

Эхокардиография рекомендуется: * Всем пациентам с подозрением на сердечную недостаточность рекомендуется эхокардиография для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа сердечной недостаточности. * Пациентам с уже установленным диагнозом СН для оценки состояния клапанного аппарата сердца, функции правого желудочка и давления в лёгочной артерии рекомендуется эхокардиография с целью выявления лиц с клапанными нарушениями, подходящими для хирургической/инвазивной коррекции https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9qmpcd[(1)]

Правильный ответ:

• критический

Обоснование

По площади сужения левого атриовентрикулярного отверстия выделяют 4 степени митрального стеноза: * I степень – незначительный митральный стеноз (площадь отверстия > 3 кв. см) * II степень - умеренный митральный стеноз (площадь отверстия 2,3-2,9 кв. см) * III степень - выраженный митральный стеноз (площадь отверстия 1,7–2,2 кв. см) * IV степень - критический митральный стеноз (площадь отверстия 1,0–1,6 кв. см) https://library.mededtech.ru/rest/documents/9378fe35/[Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Митральный стеноз, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/9378fe35/#paragraph_b37p5m[(1)]

Правильный ответ:

• фибрилляции предсердий

Обоснование

На ЭКГ имеются все признаки, характерные для фибрилляции предсердий: аритмия (разные интервалы RR), отсутствие зубцов Р, полиморфные волны f (особенно хорошо различимые в отведении V1). Для ФП характерны: * Абсолютно нерегулярные интервалы RR (не регистрируется в случаях сочетания ФП и АВ-блокады III степени (синдром Фредерика). * Отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ. В отдельных отведениях — чаще всего в отведении V1 — иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий. * Длительность предсердного цикла (если определяется), т.е. интервала между двумя последовательными возбуждениями предсердий (F-волн), обычно изменчива и составляет менее 200 мс, что соответствует частоте предсердного ритма более 300 импульсов в минуту. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#paragraph_i7dtm0[(1)]

Правильный ответ:

• впервые выявленную

Обоснование

Любой впервые диагностированный эпизод ФП вне зависимости от длительности и выраженности симптомов считают впервые выявленной ФП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#paragraph_iv4ija[(1)]

Правильный ответ:

• считать высоким

Обоснование

К пациентам с МС, имеющим высокий риск тромбоэмболий в будущем, относят тех, у которых ранее были тромбоэмболии либо имеется пароксизмальная или постоянная фибрилляция предсердий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/9378fe35/[Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Митральный стеноз, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/9378fe35/#paragraph_bgr5qr[(1)]

Правильный ответ:

• варфарин

Обоснование

У больных ФП и ТП со средним и тяжёлым митральным стенозом или механическим искусственным клапаном для профилактики риска тромбоэмболических осложнений рекомендованы антагонисты витамина К. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#list_item_la95hv[(1)] ПОАК не рекомендованы для профилактики ТЭО пациентам с умеренным и тяжелым митральным стенозом https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#list_item_rtc5i9[(2)]

Правильный ответ:

• бета-адреноблокаторы

Обоснование

Бета-адреноблокаторы, дигоксин, дилтиазем или верапамил рекомендуются для контроля ЧСС при ФП у пациентов с нормальной или незначительно сниженной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) ≥40%) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#list_item_q6pqcb[(1)] Бета-адреноблокаторы (предпочтительно кардиоселективные пролонгированного действия) — основа терапии, направленной на контроль частоты желудочкового ритма при сохраняющейся ФП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#paragraph_1gvlh3[(2)] Применение амиодарона для контроля частоты сердечных сокращений рекомендовано при неэффективности или невозможности использования других ритм-урежающих препаратов, а также пациентам с нестабильной гемодинамикой или значительно сниженной ФВ ЛЖ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#list_item_q2beat[(3)] Антагонисты кальция не рекомендуются к применению при СН из-за наличия отрицательного инотропного действия, что способствует развитию декомпенсации у больных ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_fo91bf[(1)] Применение ивабрадина рекомендуется пациентам только с синусовым ритмом https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_eug8uj[(2)]

Правильный ответ:

• диуретики

Обоснование

Пациентам с СНсФВ и застойными явлениями рекомендованы диуретики с целью устранения застойных явлений и уменьшения выраженности симптомов и признаков сердечной недостаточности https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_pj3mf8[(1)]

Правильный ответ:

• оперативное лечение митрального стеноза

Обоснование

Операция на МК показана пациентам с симптомным умеренным или тяжелым МС https://library.mededtech.ru/rest/documents/9378fe35/[Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Митральный стеноз, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/9378fe35/#paragraph_ku59e6[(1)]