Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Ю. 37 лет направлена на госпитализацию в терапевтический стационар врачом общей практики.
Жалобы
На приступообразный кашель с вязкой, плохо отделяемой, желтоватого цвета мокротой, повышение температуры до 38,50С, головную боль, выраженную слабость, повышенную потливость, больше в ночное время, одышку при незначительной физической нагрузке (перемещение в пределах квартиры), снижение аппетита.
Анамнез заболевания
* Заболела остро 2 дня назад, когда после сильного переохлаждения (за городом сломалась машина) повысилась температура до 37,50С. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно (обильное питье, аскорбиновая кислота, парацетамол)
* Однако к концу вторых суток присоединился приступообразный малопродуктивный кашель, температура повысилась до фебрильных цифр, появилась выраженная слабость, потливость, потеря аппетита.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально
* Профессия: преподаватель
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции (ветряная оспа, корь); хронические заболевания отрицает, ОРВИ 2-3 раза в течение года
* Наследственность не отягощена.
* Гинекологический анамнез: Менархе с 13 лет. Б-2, Р-2. Гинекологических заболеваний нет.
* Вредные привычки отрицает.
* Аллергоанамнез: сыпь на применение некоторых косметических средств. Непереносимость лекарственных средств, в том числе антибиотиков, отрицает.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные. Поживает в 2х комнатной квартире с мужем и двумя сыновьями 12 и 15 лет. Остальные члены семьи здоровы.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 67 кг, рост 167 см. Температура 38,70С. Кожные покровы гиперемированы, горячие на ощупь. Видимые слизистые обычной окраски, влажные. Зев незначительно гиперемирован, миндалины не увеличены. Грудная клетка – правильной формы. Справа над верхней долей притупление перкуторного звука, над этой же областью на фоне ослабленного дыхания выслушиваются звонкие влажные хрипы. Над остальной поверхностью легких - перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 105/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют. Стул, диурез в норме.
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекцияхРентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях прослеживается затемнение с неровными нечеткими контурами воспалительного генеза в S1-2 правого легкого на фоне усиленного легочного рисунка. Корни структурны, тяжистые. Сердечная тень обычной конфигурации. В проекции мягких тканей и средостения видимых патологических изменений не прослеживается.
Пульсоксиметрия
SpO2 – 96%
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Наименование (ед.изм.)
Нормы
Показатель
Гемоглобин, г\л
130,0 - 160,0
140,0
Гематокрит, %
35,0 - 47,0
46,9
Лейкоциты, 10х9\л
4,00 - 9,00
11,60
Эритроциты, 10х12\л
4,00 - 5,70
4,2
Тромбоциты, 10х9\л
150,0 - 320,0
300,0
Ср.объем эритроцита, фл
80,0 - 97,0
89,1
Ср.содерж.гемоглобина, пг
28,0 - 35,0
30,7
Ср.конц.гемоглобина, г\л
330 - 360
312
Лимфоциты, 10х9\л
1,20 - 3,50
3,98
Моноциты, 10х9\л
0,10 - 1,00
1,02
Гранулоциты, 10х9\л
1,20 - 7,00
8,9
Нейтрофилы, 10х9\л
2,04 - 5,80
6,2
Эозинофилы, 10х9\л
0,02 - 0,30
0,01
Базофилы, 10х9\л.
0,00 - 0,07
0,03
Лимфоциты, %
17,0 - 48,0
12,3
Моноциты, %
2,0 - 10,0
3,0
Гранулоциты, %
42,00 - 80,00
84,7
Нейтрофилы, %
48,00 - 78,00
95,0
Эозинофилы,%
0,0 - 6,0
4,5
Базофилы,%
0,0 - 1,0
0,5
СОЭ, мм\ч
2 - 20
31
Биохимический анализ крови
Название, мера измерения
Норма
Результат
Общий белок, г/литр
60-85
71
Альбумины, г/л
35-50
43
Фибриноген, г/л
2-4
2,7
Общий билирубин, мкмоль/л
8,5-20,5
16
Непрямой билирубин, мкмоль/л
1-8
4
Прямой билирубин, мкмоль/л
1-20
12
Мочевина, ммоль/л
2,5 –7,2
8,4
Креатитинин, мкмоль/л
65-115
78
Аспартатаминотрансфераза, ед/л
< 31
24
Аланинаминотрансфераза, ед/л
< 35
32
(Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л
< 40
27
Щелочная фосфатаза, ед/л
30-110
68
Триглицериды, моль/л
0,4-1,8
0,8
Холестерин, моль/л
3,5-5,5
4,2
С-РБ
0-5 мг/л
67
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
внебольничную пневмонию
Обоснование
Внебольничная пневмония заподозрена на основании жалоб на приступообразный кашель с вязкой, плохо отделяемой, желтоватого цвета мокротой, повышение температуры до 38,5°С, головную боль, выраженную слабость, повышенную потливость, данных анамнеза: острое начало заболевания с повышения температуры тела до 37,5°С после сильного переохлаждения, данных физикальных методов обследования: справа над верхней долей притупление перкуторного звука, над этой же областью - звонкие влажные и хрипы, на фоне ослабленного дыхания.
Классическими объективными признаками являются отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания, укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого, появление бронхиального дыхания, наличие фокуса мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_4gshl7[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
пульсоксиметрия
Обоснование
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется: Обзорная рентгенография органов грудной полости (ОГП) в передней прямой и боковой проекциях.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_7nsq2v[(1)]
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется: Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_74ufdg[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клинический анализ крови
биохимический анализ крови с определением уровня С-реактивного белка
Обоснование
Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_n075k7[(1)]
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется выполнить биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_tlsh19[(1)]
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_8h50i9[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Внебольничная я пневмония с локализацией в S 1-2 справа
Обоснование
Диагноз выставлен на основании острого начала заболевания, характерной клинической картины (жалобы на приступообразный кашель с вязкой желтоватой мокротой, повышение температуры до 38, 5 С), данных физикального обследования: справа над верхней долей притупление перкуторного звука, над этой же областью - звонкие влажные и хрипы, на фоне ослабленного дыхания, воспалительных изменений в анализе крови (лейкоцитоз до 11,6{asterisk}109/л, СОЭ -31мм/ч), на основании рентгенологической картины (в прямой и правой боковой проекциях прослеживается затемнение с неровными нечеткими контурами воспалительного генеза в S1-2 правого легкого на фоне усиленного легочного рисунка). Поскольку пациентка заболела в амбулаторных условиях, пневмония является внебольничной.
Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих:
остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t > 38,0°С);
кашель с мокротой;
физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_77cb0c[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
_{nbsp}CURB/CRB-65_
Обоснование
Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65;
у госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_inv6g2[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
_{nbsp}S. pneumoniae_
Обоснование
S.pneumoniae – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии. Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес. АМП ≥2 дней и не имеющих других факторов риска может быть вызвана S. pneumoniae, M. рneumoniae, C. рneumoniae, H. influenzae.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_q3u3cc[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
отсутствуют
Обоснование
Факторами риска выявления ПРП являются возраст старше 65 лет, недавняя (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_7tlemp[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
парентерального
Обоснование
Антибиотикотерапию ВП у госпитализированных пациентов рекомендуется начинать с парентеральных лекарственных форм
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_2ik32d[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль антибактериальной резистентности, эмпирически
Обоснование
Выбор препаратов для стартовой АБТ ВП осуществляется эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль антибиотикорезистентности
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_5kh9ge[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
4
Обоснование
Всем пациентам с определенным диагнозом ВПрекомендуетсяназначение системных АБП в как можно более короткие сроки (не позднее 4 ч с момента установления диагноза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_1fg2b9[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингибиторзащищенный пенициллин
Обоснование
Пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВрекомендуетсяв качестве АБП выбора ингибиторзащищенные пенициллины и ампициллин
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_o7l94p[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пересмотре тактики лечения (смене антибиотика), повторной оценке тяжести пневмонии и целесообразности перевода в ОРИТ
Обоснование
Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении НЛР, требующих отмены АБП, необходимо пересмотреть тактику лечения, повторно оценить тяжесть ВП и целесообразность перевода в ОРИТ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_1r5e3k[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Внебольничная я пневмония с локализацией в S 1-2 справа
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
