Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приеме мужчина 25 лет, обратился по инициативе матери.
Жалобы
Нет целей, желаний.
Анамнез заболевания
Изменения в психическом состоянии появились в 17–18 лет. Стал религиозным, по несколько часов в день читал Библию, думал о своем, предназначении, связи с богом, намеревался стать проповедником. Высказывал безосновательное недовольство отношениями в семье, был навязчив с расспросами, заявлял, что к нему в институте и дома плохо относятся. При этом перестал следить за своим внешним видом, был неопрятен, пренебрегал гигиеническими процедурами. Весной 2009 года (пациенту 19 лет) отмечался подъем настроения, будучи на 5 курсе, отказался писать дипломную работу, по неясным причинам хотел забрать свои документы из ВУЗа. Сообщал родителям, что все старое нужно уничтожить, выкинул из дома старые вещи, книги, собственные лекции, тетради, удалил из компьютера дипломную работу. Высказывал идеи, что на компьютере должно стоять только лицензионное программное обеспечение. В этом состоянии летом 2009 года был отправлен родителями к родственникам в Пятигорск отдыхать. Там настроение было приподнятым, хотел устроиться на работу. В один из дней в течение нескольких часов подряд сквернословил, объясняя это тем, что хотел «выгнать из себя дядю». После возвращения домой мать заметила, что сын без причины стал хихикать, постоянно ходил за матерью, говорил, что ему так спокойнее. Вскоре состояние сменилось на противоположное: стал высказывать идеи преследования со стороны брата, был агрессивным, чего-то боялся. Замечал особые «знаки» в происходящем вокруг – боялся числа 13, закрывал дома окна, особым образом проходил в дверной проем, совершая защитные действия. Часто и подолгу мыл руки, не объясняя причины своего поведения. Ночью дома включил громко музыку, едва не подрался с братом. Находился на лечении в отделении первого психотического эпизода. При поступлении ориентирован верно, внешне беспокоен, недоверчив. В своих переживаниях малодоступен. Отмечаются выраженные нарушения мышления (нецеленаправленность, соскальзывания, мимоответы). Ипохондричен. Фон настроения тревожно-тоскливый. Обманы восприятия отрицает. Суицидальные мысли не высказывает. Нельзя исключить отрывочные идеи отношения – замечает негативное отношение к своей национальности. Видит скрытый смысл в нейтральных событиях. К своему состоянию некритичен, пассивно согласился на терапию.
На фоне лечения рисперидоном 6 мг/сут психотическая симптоматика подверглась существенной редукции, стал активнее, более собран в мышлении, упорядочен в поведении, дезактуализировались бредовые идеи, выровнялось настроение. Планировал трудоустройство. Критики к болезни не сформировалось. В отделении больной и его родственники прошли курс психосоциальной терапии. Выписан в удовлетворительном состоянии на поддерживающей терапии трисперидон 6 мг/сут, тригексифенидил 6 мг/сут. После выписки жил в семье, поведение было упорядоченным, настроение ровным, регулярно принимал поддерживающую терапию, под контролем матери наблюдался у психиатра. По инициативе родственников был устроен курьером в полиграфическую фирму брата: несколько раз в неделю развозил продукцию клиентам, всегда четко выполнял все поручения. Также участвовал в жизни церковной общины, периодически читал Библию. Дома выполнял поручения матери по хозяйству. Однако, большую часть времени был ничем не занят, оставался наедине с собой, о чем-то размышлял, бродил по квартире, на улицу без дела выходил редко.
Анамнез жизни
* среди ближайших родственников никто к психиатрам не обращался;
* не курит, алкоголь, наркотики не употребляет;
* беременность и роды у матери протекали без патологии, в раннем развитии от сверстников не отставал;
* до 2-х лет плохо засыпал, в возрасте 6–7 лет боялся собак;
* в 13 лет появились изменения в характере: стал замкнутым, меньше делился переживаниями, появились черты ранимости, чувствительности;
* в 10–11 классах (16–17 лет) успеваемость снизилась, стал испытывать трудности в планировании времени, концентрации внимания, усвоения информации, жаловался на усталость, утомляемость.
Объективный статус
Одет аккуратно, в соответствии с возрастом, внешне опрятен. В беседе вежлив, доброжелателен. Поза несколько однообразная, предпочитает смотреть перед собой на руки или стол, лишь изредка встречаясь глазами с собеседником. Мимика монотонная и поначалу производит впечатление грустной, но в течение беседы отмечаются разные мимические реакции. Настроение ровное, без суточного ритма. Темп мыслей, со слов больного, ровный, без ускорения либо замедления. В беседе порой не сразу улавливает суть вопроса, переспрашивает, иногда забывает о сказанном. Память на более давние события также несколько нарушена и дополнительно маскируется формальностью ответов, типа «не знаю», «не помню». В целом мышление аморфное, из-за чего беседа часто затруднена. На момент осмотра галлюцинаторно-бредовой симптоматики не выявляется. Отношение к болезни амбивалентное, двоякое – предполагает, что произошедшее было на «50%» болезнью. Расценивает как болезненные наиболее острые моменты перенесенного психотического состояния, когда было плохое физическое самочувствие, ощущал, что действует по принуждению извне. При этом не удается получить более конкретные сведения об этих переживаниях, больной затрудняется объяснить свое поведение либо говорит «не помню». Многие переживания склонен психологизировать «была низкая самооценка…переутомился». Улучшение своего состояния связывает с тем, что прошло время, изменил свое отношение к жизни. Не видит эффекта от приема лекарств, которые получает сугубо под контролем матери, не вникая в нужду их приема. Ничем не интересуется, кроме религии, не смотрит телевизор, практически не пользуется компьютером, Интернетом, ничего не читает, кроме нескольких страниц библии в день наугад, изредка слушает музыкальные записи. Пассивен, инертен. Самостоятельно жалуется на отсутствие желаний, целей в жизни, тяготится этим состоянием. При этом парадоксально замечает, что своей жизнью скорее удовлетворен. Способность испытывать удовольствие сохранена, но ограничена более областью естественных потребностей, например, пищей. Общение ограничено исключительно пределами семьи, не заинтересован в расширении круга общения. Дома изредка помогает в уборке по квартире, несложными походами в магазин со списком, который составит мать. Выполняет оплачиваемые курьерские задания в фирме брата 2-3 раза в неделю по 3-5 часов. С работой справляется, не устает. Кроме этой необходимости, самостоятельного желания выйти на улицу погулять не испытывает.
Результаты обследования
Компьютерная или магниторезонансная томография головы
Кости черепа не изменены. Структуры мозга симметричны, обычной структуры и плотности. Признаков атрофии и очаговых образований нет.
Электроэнцефалограмма головного мозга
На ЭЭГ регистрируются нерезкие диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга нерегулярного характера. При гипервентиляции характер БЭА существенно не изменяется. Специфической эпилептиформной активности и очаговых медленноволновой активности не выявлено.
