Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Б. 67 лет, обратился к врачу-терапевту.
Жалобы
Боль в левой половине грудной клетки, колющего характера, не связанная с физической нагрузкой, усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле, одышка смешанного типа при обычной физической нагрузке, постоянный молопродуктивный кашель, со скудной слизистой мокротой, общая слабость, потливость, похудание на 3 кг за последний месяц
Анамнез заболевания
В течение 5 месяцев отмечает появление и нарастание одышки, болей в левой половине грудной клетки, сухого кашля, слабости. Самостоятельно принимал НПВС, отхаркивающие сборы. В связи с выраженным нарастанием одышки и болей в грудной клетке в течение последнего месяца, решил обратиться к врачу.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени
* курит по 1 пачке сигарет в день, на протяжении 15 лет, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональные вредности: 30 лет назад работал на судостроительных верфях, где был контакт с асбестом в течение 7 лет
* аллергических реакций не было
* наследственность не отягощена
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. ИМТ-28 кг/м2. Кожные покровы умеренно бледные, чистые, повышенной влажности, температура тела 36,90 С. Периферические лимфатические узлы не увеличены. ЧДД - 24 в мин. Отмечается отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, ослабление голосового дрожания в левой подлопаточной области. При перкуссии – притупление легочного звука в нижних отделах слева от угла лопатки. Дыхание жесткое, слева в нижних отделах резко ослаблено. Границы сердца расширены влево до l. medio-clavicularis sin. в V межреберье. Тоны сердца равномерно приглушены, ритмичные. Пульс 80 в мин., АД 140/90 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Показатель
Результат
Референсные интервалы
Гемоглобин г/л
115
130-160
Эритроциты х 10^12^/л
3,8
3,7-4,7
Лейкоциты х10^9^ /л
8,7
4,5-10
Сегментоядерные %
65%
47-72
Палочкоядерные %
5%
1-5
Эозинофилы %
2%
0-5
Лимфоциты %
28%
18-40
Моноциты %
3%
2-9
Тромбоциты х10^9^/л
370
180-320
СОЭ мм/ч
45
1-15
Биохимический анализ крови
Показатель
Результат
Референсные интервалы
АЛТ МЕ/л
37
0-41
АСТ МЕ/л
30
0-40
ЛДГ Ед/л
220
135-225
глюкоза ммоль/л
5,3
4,1-6,1
холестерин ммоль/л
5,6
2,9-5,2
билирубин общий мкмоль/л
20
0-21
креатинин мкмоль/л
97
62-106
мочевина ммоль/л
5,3
3-8
общий белок мг/л
72
64-83
С-реактивный белок мг/л
110
0-5
Микробиологический анализ мазков мокроты на микобактерии туберкулеза
Определяется выпот в левой плевральной полости, на фоне которого визуализируется бугристое образование на париетальной плевре
ЭКГ в 12-ти отведениях в покое
ЭКГ в 12-ти отведениях в покое
Синусовая тахикардия, 106 в мин., признаки нагрузки на правое предсердие и гипертрофии левого желудочка
Диагностический торакоцентез с последующим цитологическим, биохимическим, бактериологическим анализом плевральной жидкости
При выполнении плевральной пункции получено 350 мл геморрагического тягучего содержимого, плотность – 1020, рН – 7,22, белок - 39 г/л, соотношение белка плевра/сыворотка крови – 0,6, лейкоциты – 25 в п/зрения, эритроциты – сплошь поля зрения, проба Ривальта положительная. Соотношение гематокрита в выпоте к крови 30%. Обнаруживается большое количество гигантских клеток с выраженным клеточным полиморфизмом и атипией. При посеве плевральной жидкости возбудитель не выявлен
Результаты
Диагностической торакоскопии с биопсией плевры и иммуногистохимическим исследованием
Диагностической торакоскопии с биопсией плевры и иммуногистохимическим исследованием
Утолщения и узелковые изменения на париетальной плевре
Диагностической торакоскопии с биопсией плевры и иммуногистохимическим исследованием
Эпителиоидный тип мезотелиомы плевры
При иммуногоистохимическом исследовании выявлены специфические маркеры (кальретинин, антиген WT-1, виментин)
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
микробиологический анализ мазков мокроты на микобактерии туберкулеза
клинический анализ крови
общий анализ мочи
биохимический анализ крови
Обоснование
Проведение микробиологического анализа мазков мокроты на микобактерии туберкулеза рекомендовано всем пациентам, которые проходят обследование на предмет плеврита
https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1592n/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1592n/#table_8o2iq[(1)]
Проведение клинического анализа крови рекомендована всем пациентам, которые проходят обследование на предмет бактериальной инфекции
https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1592n/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_346/[ Клинические рекомендации МЗ РФ. Мезотелиома плевры, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_346/#list_item_405n3[(1)]
Проведение общего анализа мочи рекомендовано всем пациентам, которые проходят обследование на предмет плеврита
https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1592n/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_346/[ Клинические рекомендации МЗ РФ. Мезотелиома плевры, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_346/#list_item_405n3[(1)]
Проведение биохимического анализа крови рекомендована всем пациентам, которые проходят обследование на предмет плеврита
https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1592n/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_346/[ Клинические рекомендации МЗ РФ. Мезотелиома плевры, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_346/#list_item_405n3[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ЭКГ в 12-ти отведениях в покое
рентгенографию органов грудной клетки
компьютерную томографию органов грудной клетки
диагностический торакоцентез с последующим цитологическим, биохимическим, бактериологическим анализом плевральной жидкости
Обоснование
Проведение ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендована всем пациентам, которые проходят обследование на предмет плеврита
https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1592n/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1592n/#table_8o2iq[(1)]
Проведение рентгенографии органов грудной клетки рекомендовано всем пациентам, которые проходят обследование на предмет плеврита
https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1592n/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"]
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_0jo4b4#paragraph_0jo4b4[(1)]
Компьютерная томография органов грудной клетки в настоящее время считается лучшим методом визуализации плеврального пространства и дифференциальной диагностики легочной и плевральной патологии
Национальное руководство по пульмонологии (краткое издание) /под ред. Чучалина А.Г.- М: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С.621-644.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_346/[ Клинические рекомендации МЗ РФ. Мезотелиома плевры, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_346/#paragraph_7k2nl[(1)]
Проведение диагностического торакоцентеза рекомендовано всем пациентам, которые проходят обследование на предмет плеврита, если при рентгенологическом исследовании, проведенном в положении пациента лежа на боку толщина свободной жидкости превышает 10 мм.
Национальное руководство по пульмонологии (краткое издание) /под ред. Чучалина А.Г.- М: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С.621-644.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1592n/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1592n/#table_8o2iq[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
диагностическая торакоскопия с биопсией плевры и иммуногистохимическим исследованием
Обоснование
Диагностическая торакоскопия c биопсией плевры является наиболее важным методом диагностики, позволяющим верифицировать очаговые изменения плевры. Диагноз мезотелиомы плевры может считаться доказанным только после иммуногистохимичеcкого исследования, при котором выявляются специфические маркеры (кальретинин, антиген WT-1, виментин, мезотелин, цитокератин 5/6)
Национальное руководство по пульмонологии (краткое издание) /под ред. Чучалина А.Г.- М: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С.621-644.
Клинические рекомендации ассоциации онкологов России. Мезотелиома плевры, 2018. – 19 с. (раздел «Диагностика»).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_346/[ Клинические рекомендации МЗ РФ. Мезотелиома плевры, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_346/#paragraph_7sgf4[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Злокачественная мезотелиома плевры, эпителиоидный тип. Левосторонний экссудативный плеврит. ДН II ст. Нормохромная анемия легкой степени +
Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, АГ 1 степени, риск - 3
Обоснование
Постепенное начало заболевание с прогрессированием болевого синдрома в грудной клетке (плевральные боли), признаков дыхательной недостаточности, эндогенной интоксикации; физикальные признаки (выпот в левой плевральной полости); данные рентгенографии органов грудной клетки, а также компьютерной томографии (выявлен выпот в левой плевральной полости и участок бугристых изменений париетальной плевры); результаты плевральной пункции (геморрагический выпот тягучего характера, атипичные клетки); данные торакоскопии (бугристые изменения плевры), гистологического исследования (признаки эпителиоидной мезотелиомы), иммуногистохимического исследования (маркеры злокачественной мезотелиомы плевры).
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_479vml#paragraph_479vml[(1)]
Наиболее вероятными причинами наличия геморрагического экссудата в плевральной полости являются злокачественная опухоль, травма, ТЭЛА
Национальное руководство по пульмонологии (краткое издание) /под ред. Чучалина А.Г.- М: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С.621-644.
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_plr9hs#paragraph_plr9hs[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рак легкого, рак молочной железы, рак яичника
Обоснование
Национальное руководство по пульмонологии (краткое издание) /под ред. Чучалина А.Г.- М: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С.621-644.
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_0t3tl2#paragraph_0t3tl2[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
экстраплевральная плевропульмонэктомия с резекцией перикарда и диафрагмы
Обоснование
Экстраплевральная плевропульмонэктомия с резекцией перикарда и диафрагмы является одним из оптимальных вариантов хирургического лечения (уровень убедительности рекомендаций А)
Национальное руководство по пульмонологии (краткое издание) /под ред. Чучалина А.Г.- М: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С.621-644.
Клинические рекомендации ассоциации онкологов России. Мезотелиома плевры, 2018. – 19 с. (раздел «Лечение»)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_346/[ Клинические рекомендации МЗ РФ. Мезотелиома плевры, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_346/#paragraph_a6jaa[(1)]
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_b64fms#paragraph_b64fms[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
солитарной (нераспространенной) опухоли эпителиоидного типа на ранней стадии
Обоснование
У большинства пациентов с мезотелиомой плевры препятствиями для выполнения радикального оперативного вмешательства являются возраст, сопутствующие заболевания, гистологический тип (неэпителиальная опухоль) и местно-распространенная форма
Клинические рекомендации ассоциации онкологов России. Мезотелиома плевры, 2018. – 19 с. (раздел «Лечение»)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_346/[ Клинические рекомендации МЗ РФ. Мезотелиома плевры, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_346/#list_item_2jnvu[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
плевродез с применением талька
Обоснование
Для купирования плеврита и уменьшения одышки рекомендуется проведение паллиативных хирургических вмешательств – париетальной плеврэктомии или плевродеза (уровень убедительности рекомендации С)
Клинические рекомендации ассоциации онкологов России. Мезотелиома плевры, 2018. – 19 с. (раздел «Лечение»)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_346/[ Клинические рекомендации МЗ РФ. Мезотелиома плевры, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_346/#list_item_lud8m[(1)]
Системная химиотерапия, рекомендуется для большинства пациентов с мезотелиомой плевры, у которых имеются препятствия для выполнения радикальной операции (уровень убедительности рекомендаций А). Лучевая терапия рекомендуется в качестве паллиативного метода с обезболивающей целью (как метод самостоятельного лечения не улучшает эффективность и не увеличивает выживаемость больных)
Клинические рекомендации ассоциации онкологов России. Мезотелиома плевры, 2018. – 19 с. (раздел «Лечение»)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_346/[ Клинические рекомендации МЗ РФ. Мезотелиома плевры, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_346/#list_item_2jnvu[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_346/#list_item_9s46t[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
5-8 месяцев
Обоснование
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.445-458 (раздел «Опухоли и кисты плевры»)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_stk1lf#paragraph_stk1lf[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ТЭЛА
Обоснование
Национальное руководство по пульмонологии (краткое издание) /под ред. Чучалина А.Г.- М: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С.621-644.
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_a382i4#paragraph_a382i4[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Злокачественная мезотелиома плевры, эпителиоидный тип. Левосторонний экссудативный плеврит. ДН II ст. Нормохромная анемия легкой степени. Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, АГ 1 степени, риск - 3
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
