+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Анестезиология-реаниматология - кейс 168

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

У пациента 62-х лет на операционном столе через 6 минут после индукции возникает гиперемия кожных покровов, брадикардия, выраженная гипотензия, частые желудочковые экстрасистолы.

Жалобы

Не предъявляет, поскольку находится в состоянии наркоза.

Анамнез заболевания

Пациент поступил на плановое оперативное вмешательство по поводу полипов толстой кишки. За 30 минут до подачи в операционную проведена премедикация: промедол 2% — 1,0 мл; атропин 0,01 мг/кг; димедрол 0,3 мг/кг. Пациент подан в операционную в ясном сознании, стабильном состоянии. Перед индукцией ЧД 14/мин; SpO299%; ЧСС 81 уд/мин; АД 132/78 мм рт.ст. Проведена индукция: пропофол 1,5 мг/кг; рокуроний 0,9 мг/кг; фентанил 0,005% - 2 мл. Пациент интубирован, интубация б/о. Начата ИВЛ в режиме SIMV: Fi O2 25%, f 12/мин, Vt 560 мл, Ti/Te 1:2,4; PEEP 6 см вод.ст. Ppeak до 18 см вод.ст. Через 6 минут после начала индукции развивается выраженная гиперемия кожных покровов, нарастание Ppeak до 53 см вод.ст. Отмечается гипотензия до 52/24 мм рт.ст., частые желудочковые экстрасистолы, в течении 1-1,5 мин развивается брадикардия до 26 уд/мин.

Анамнез жизни

* Перенесенные заболевания и операции: 2002г. – операция по поводу удаления геморроидальных узлов, СА б/о. ИБС, ПИКС, перенесенный ИМ в 2017г., АГ 2 риск 3. * Наследственность: не отягощена. * Аллергоанамнез: непереносимость лекарственных средств отрицает. * Вредные привычки: курение с 1974г., алкоголь отрицает. * Принимаемые препараты на момент госпитализации: бисопролол, аспирин, клопидогрел, эналаприл.

Объективный статус

* Состояние пациента крайне тяжелое. Зрачки S = D, узкие. * Кожные покровы гиперемированы, сухие. Температура тела 37°С * ИВЛ в режиме SIMV: Fi O2 60%, f 12/мин, Vt 580 мл, Ti/Te 1:2,4; PEEP 6 см вод.ст., Ppeak до 53 см вод.ст. Аускультативно дыхание жесткое, проводится с обеих сторон, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе. SpО2 69%. Гемодинамика нестабильна. АД 59/26 мм рт.ст., ЧСС 32 уд/мин. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный. На кардиомониторе желудочковая экстрасистолия.

Результаты лабораторного метода обследования

Сывороточная триптаза

36 мкг/л (N: < 11 мкг/л)

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела

Отрицательно (N: < 1:40)

Вопросы по задаче

План обследования

Экстренная лабораторная диагностика анафилаксии/анафилактического шока должна включать анализ крови на

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • сывороточную триптазу

Обоснование

Рекомендуется пациентам с подозрением на анафилаксию/АШ для дифференциальной диагностики с другими видами шока определение уровня сывороточной триптазы в крови через 15 минут - 3 часа после возникновения первых симптомов и после выздоровления. Диагностически значимым является повышение уровня триптазы выше, чем (1,2 х базальный уровень триптазы + 2 мг/дл) https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxisshock/[Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Анафилактический шок. 2020 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxisshock/#list_item_c4v943[(1)]

Диагноз

Шок, развившийся у пациента, вероятнее всего является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Анафилактическим

Обоснование

Врач должен подумать об анафилаксии: 1.При остром развитии реакции через несколько минут, часов после введения предполагаемого аллергена (лекарственное средство (ЛС) и характеризующейся сочетанием двух или более следующих клинических проявлений: а) Поражение кожи и/или слизистых в виде генерализованной крапивницы, зуда и/или эритемы, отека губ, языка, небного язычка. (Пациент – гиперемия кожных покровов) б) Респираторные проявления (затруднение дыхания, одышка, кашель, заложенность носа, чихание, хрипы в груди, стридор, гипоксемия). (Пациент - сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе. Ppeak до 53 см вод.ст SpО2 69%.) в) Внезапное снижение артериального давления (АД) и, как следствие, развитие коллапса, синкопальных состояний, паралича сфинктеров.(Пациент - Гемодинамика нестабильна. АД 59/26 мм рт.ст., ЧСС 32 уд/мин.) г) Персистирующие гастроинтестинальные нарушения в виде спастических болей в животе, рвоты. https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxisshock/[Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Анафилактический шок. 2020 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxisshock/#paragraph_s5cbgq[(1)]

Диагноз

У пациента произошло снижение систолического давления на 50%, что является одним из признаков анафилактического шока, т.к. он характеризуется снижением систолического АД ниже 90 мм рт.ст., либо от исходного уровня на +_____+ %

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 30

Обоснование

Снижение АД после воздействия известного аллергена (от нескольких минут до нескольких часов) у взрослых: систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или снижение более, чем на 30% от рабочего уровня. https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxisshock/[Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Анафилактический шок. 2020 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxisshock/#paragraph_hle4k6[(1)]

Лечение

При первых признаках анафилаксии/анафилактического шока в первую очередь необходимо

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • прекратить введение триггерного препарата

Обоснование

Рекомендуется всем пациентам с анафилаксией/АШ прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм для купирования анафилаксии/АШ. При развитии АШ на: внутривенное введение ЛС - немедленно остановить введение ЛС, сохранить венозный доступ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxisshock/[Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Анафилактический шок. 2020 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxisshock/#list_item_b8ca69[(1)]

Лечение

При отсутствии противопоказаний пациенту в анафилактическом шоке следует

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • придать положение на спине с поднятыми ногами

Обоснование

Рекомендуется всех пациентов с анафилаксией/АШ уложить в положение на спине, приподнять нижние конечности. В случае, если пациент без сознания, провести прием Сафара для обеспечения проходимости дыхательных путей. Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу.В случае, если пациент без сознания, следует повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Если у пациента установлены зубные протезы, их необходимо удалить https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxisshock/[Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Анафилактический шок. 2020 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxisshock/#list_item_qetsoo[(1)]

Лечение

Препаратом первой линии для лечения анафилаксии/анафилактического шока является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • эпинефрин

Обоснование

Рекомендуется всем пациентам с анафилаксией/АШ внутримышечное введение эпинефрина в переднебоковую поверхность верхней трети бедра, при необходимости – через одежду (данная локализация предпочтительна в сравнении с введением в дельтовидную мышцу и подкожным введением) для купирования анафилаксии/АШ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxisshock/[Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Анафилактический шок. 2020 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxisshock/#list_item_tkgfd1[(1)]

Лечение

После трех болюсов эпинефрина, введенных внутривенно или внутримышечно, рекомендуется начать инфузию _____ в дозе _____ мкг×мин×кг-1

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • эпинефрина; 0,1

Обоснование

Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ при неэффективности трех болюсов эпинефрина, введенных внутривенно или внутримышечно, начать инфузию эпинефрина в дозе 0,1 мкг×мин×кг-1 с титрованием дозы (до 1 мкг×мин×кг-1) для купирования анафилаксии/АШ https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxisshock/[Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Анафилактический шок. 2020 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxisshock/#list_item_t9gj86[(1)]

Лечение

Развитие резистентной к терапии эпинефрином гипотензии возможно на фоне предшествующего приема

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • бета-адреноблокаторов

Обоснование

Один из факторов, повышающих риск развития тяжелого АШ: прием блокаторов β-адренорецепторов и ингибиторов ангиотензин- превращающего фермента https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxisshock/[Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Анафилактический шок. 2020 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxisshock/#list_item_f5hsl5[(1)]

Лечение

В случае развития резистентной к терапии эпинефрином гипотензии на фоне предшествующего приема бета-адреноблокаторов рекомендовано применение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • глюкагона

Обоснование

В данном случае рекомендуется применение глюкагона 1-5 мг внутривенно в течение 5 минут. В последующем при отсутствии эффекта - титрование глюкагона 5-15 мкг/мин Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016г., 4.2 Медикаментозная терапия, стр. 12 https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНАФИЛАКСИИ И АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/#paragraph_3ak5jg[(1)]

Лечение

С целью инфузионной нагрузки у данного пациента с учетом его артериального давления рекомендуется введение кристаллоидов в дозе _____ мл/кг

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 20

Обоснование

Рекомендовано пациенту с анафилаксией/АШ после введения эпинефрина внутривенно введение кристаллоидных растворов болюсно для профилактики гиповолемии. Рекомендованная доза кристаллоидных растворов составляет 20 мл/кг массы тела. https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxisshock/[Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Анафилактический шок. 2020 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxisshock/#paragraph_7sete8[(1)]

Вариатив

Приблизительно 60-70% реакций анафилаксии/анафилактического шока во время анестезии являются Ig _____ -опосредованными

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • E

Обоснование

Приблизительно 60-70% реакций анафилаксии/анафилактического шока во время анестезии являются IgE-опосредованными. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016г., 1.1 Механизмы развития и эпидемиология, стр. 4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНАФИЛАКСИИ И АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/#list_item_vv5l8u[(1)]

Вариатив

Наиболее часто (50-70%) анафилаксию/анафилактический шок в периоперационном периоде можно наблюдать при применении

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • миорелаксантов

Обоснование

Наиболее часто анафилаксию/анафилактический шок в периоперационном периоде можно наблюдать при применении миорелаксантов (50-70%), латекса (16,5 %), анестетиков (7,4%), антибактериальных препаратов (4,7%), опиатов (1,9%), крайне редко – местных анестетиков (0,7 %) Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016г., 1.1 Механизмы развития и эпидемиология, стр. 5 https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНАФИЛАКСИИ И АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА. 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/#paragraph_tsdlbj[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Анафилактический шок

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации

Как обрабатываются персональные данные.

Форма защищена Google reCAPTCHA. Применяются Политика конфиденциальности Google и Условия использования Google.