Сильная боль в коленных суставах, суставах кистей, стоп, в паху и ягодицах, усиливающая после физической активности и уменьшающаяся в покое (выраженность боли по визуальной аналоговой шкале 7 баллов),"стартовая" боль в этих суставах.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 13 лет, когда впервые появились неинтенсивные боли в коленных суставах и паху, возникающие после значительной нагрузки (работа в саду). В течение последних 3-х лет присоединились боли в суставах кистей и стоп, интенсивность их возросла, что заставило ее обратиться к врачу. Заболевание связывает с постоянной физической нагрузкой: живет в своем доме, работает на приусадебном участке.
Год назад выставлен диагноз: "Стенокардия напряжения, ФК 2", принимает постоянно бисопролол и низкие дозы аспирина.
Анамнез жизни
* Пенсионер.
* Семейный анамнез: у матери было заболевание суставов, какое не знает.
* Аллергических реакций не было.
* Из хронических заболеваний: Стенокардия напряжения, ФК 2.
* Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко (не чаще 5-6 раз в год).
Объективный статус
Состояние удовлетворительное.
Нормостенического телосложения. Рост 166, вес 68 кг (ИМТ 24,7 кг/м2), ОТ 88 см.
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 движений в минуту.
Аускультативно тоны сердца ясные, шумов нет. АД 128/64мм рт. ст. ЧСС 58 уд/мин.
Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул не изменен.
Костно-мышечная система: суставы внешне не изменены, пальпируются узелки Гебердена, болезненность при пальпации межфаланговых суставов в проекции щели, коленных суставов в области "гусиной лапки", объем активных и пассивных движений не изменен.
Результаты обследования
Обзорная рентгенография коленных суставов в прямой и боковой проекции
Определяется неравномерное сужение суставной щели, утолщение и субхондральный склероз суставных поверхностей с множественными остеофитами. Заострение межмыщелковых бугорков. Краевые экзостозы надколенника.
Рентгенологическое исследование костей таза с захватом обоих тазобедренных суставов
Определяется неравномерное сужение суставной щели, субхондральный склероз головки бедренной кости с единичными краевыми остеофитами.
Стимуляционная электромиография верхних и нижних конечностей
Стимуляционная ЭМГ верхних конечностей: без отклонений
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обзорную рентгенографию коленных суставов в прямой и боковой проекции
рентгенологическое исследование костей таза с захватом обоих тазобедренных суставов
Обоснование
При подозрении на ОА коленных суставов рентгеновский снимок делается в передне-задней и боковой проекциях в положении стоя
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза, 2013 год.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_osteoartrit/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза. Ассоциация ревматологов России. 2013]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_osteoartrit/#2_5_Лабораторные_исследования[(1)]
При подозрении на ОА тазобедренного сустава необходимо проводить рентгенологическое исследование костей таза с захватом обоих тазобедренных суставов.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза, 2013 год.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_osteoartrit/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза. Ассоциация ревматологов России. 2013]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_osteoartrit/#2_5_Лабораторные_исследования[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
дифференциальный диагноз заболевания
Обоснование
Лабораторные исследования следует проводить в целях:
* дифференциального диагноза (при ОА отсутствуют воспалительные изменения в клиническом анализе крови, не обнаруживают РФ, концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови соответствует норме)
* Перед началом лечения (общий анализ крови и мочи, креатинин сыворотки крови, сывороточные трансаминазы) с целью выявления возможных противопоказаний для назначения ЛС
* Для выявления воспаления необходимо исследовать СОЭ и С-реактивный протеин.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза, 2013 год.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_osteoartrit/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза. Ассоциация ревматологов России. 2013]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_osteoartrit/#2_5_Лабораторные_исследования[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Остеоартрит
Обоснование
{nbsp}
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза, 2013 год.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_osteoartrit/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза. Ассоциация ревматологов России. 2013]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_osteoartrit/#2_7_Диагностические_критерии[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
первичным генерализованным
Обоснование
Поражение трех групп суставов и более
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза, 2013 год.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_osteoartrit/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза. Ассоциация ревматологов России. 2013]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_osteoartrit/#2_2_Классификация[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
III
Обоснование
Классификация рентгенологических изменений при остеоартрите Келлгрена и Лоуренса (1957)
0 Изменения отсутствуют
I Сомнительные рентгенологические признаки
II Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты)
III Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты)
IV Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляются грубые остеофиты)
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза, 2013 год.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_osteoartrit/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза. Ассоциация ревматологов России. 2013]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_osteoartrit/#2_6_Инструментальные_исследования[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
использование ортопедических приспособлений
Обоснование
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза, 2013 год.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_osteoartrit/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза. Ассоциация ревматологов России. 2013]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_osteoartrit/#3_Лечение_ОА[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нестероидных противовоспалительных препаратов
Обоснование
При сильной боли в суставах лечение следует начинать сразу с НПВП Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза, 2013 год.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_osteoartrit/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза. Ассоциация ревматологов России. 2013]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_osteoartrit/#3_Лечение_ОА[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
высокий
Обоснование
Прием препаратов, влияющих на свертываемость крови (например, аспирина) относится к высокому ЖКТ риску
Рекомендации по применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ревматических заболеваниях
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rekomenlaciinpvpkarateevx_21/[Рекомендации по применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ревматических заболеваниях. Ассоциация ревматологов России. 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rekomenlaciinpvpkarateevx_21/#tab1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
высокий
Обоснование
Стабильная ИБС относится к высокому СС риску
Рекомендации по применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ревматических заболеваниях
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rekomenlaciinpvpkarateevx_21/[Рекомендации по применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ревматических заболеваниях. Ассоциация ревматологов России. 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rekomenlaciinpvpkarateevx_21/#tab1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
целекоксиб в сочетании с ингибитором протонной помпы
Обоснование
При сочетании факторов риска со стороны ЖКТ и ССС более целесообразно использовать комбинации напроксен{plus}ИПП или целекокосиб{plus}низкие дозы аспирина{plus}ИПП. По данным популяционных исследований, целекоксиб{plus}низкие дозы аспирина более безопасен в отношении ЖКТ, чем н-НПВП{plus}низкие дозы аспирина
Рекомендации по применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ревматических заболеваниях
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rekomenlaciinpvpkarateevx_21/[Рекомендации по применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ревматических заболеваниях. Ассоциация ревматологов России. 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rekomenlaciinpvpkarateevx_21/#tab1[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ЭГДС и СМАД
Обоснование
ЭГДС и СМАД следует провести через 1-3 месяца после начала приема НПВП всем больным, имеющим ЖКТ и ССС факторы риска Рекомендации по применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ревматических заболеваниях
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rekomenlaciinpvpkarateevx_21/[Рекомендации по применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ревматических заболеваниях. Ассоциация ревматологов России. 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rekomenlaciinpvpkarateevx_21/#list_item_885bsf[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ крови, АЛТ
Обоснование
На фоне длительного приема НПВП не реже, чем 1 раз в 3 месяца следует контролировать общий (гемоглобин) и биохимический анализы крови (АЛТ).
Рекомендации по применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ревматических заболеваниях
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rekomenlaciinpvpkarateevx_21/[Рекомендации по применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ревматических заболеваниях. Ассоциация ревматологов России. 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rekomenlaciinpvpkarateevx_21/#list_item_885bsf[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Остеоартрит
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
