Детская хирургия - кейс 134

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование плевральных полостей
• рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции
• эхокардиография

Обоснование

В настоящее время для диагностики широко используют возможности УЗИ, при котором выявляют вышеуказанные признаки диафрагмальных грыж. Информативность УЗИ составляет от 80 до 90%. Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). ISBN 978-5-9704-5785-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_30a1hq#paragraph_30a1hq[(1)]

Диагностика диафрагмальных грыж не всегда проста. Используют рентгенографию грудной клетки, контрастное исследование ЖКТ, УЗИ, КТ, при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы показано выполнение ФЭГДС. Наибольшее значения следует придавать рентгенологическому исследованию. Для диафрагмальо-плевральных грыж характерны кольцевидные просветления над всей левой половиной грудной клетки, обычно имеющие пятнистый рисунок; прозрачность этих полостей более выражена на периферии. Характерна изменчивость положения о форм участков просветления и затемнения, что можно видеть при сравнении двух рентгенограмм, сделанных в разное время. Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). ISBN 978-5-9704-5785-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_v4k6pp#paragraph_v4k6pp[(1)]

Необходимо помнить, что при диафрагмальных грыжах часты сопутствующие заболевания (до 50%), в частности для исключения врожденного порока сердца рекомендуют выполнение ЭХОКГ. Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). ISBN 978-5-9704-5785-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_md6tsv#paragraph_md6tsv[(1)]

Правильный ответ:

• Врожденная ложная диафрагмальная грыжа слева

Обоснование

На основании жалоб: дыхательная недостаточность + На основании данных рентгенограммы органов грудной клетки: + На рентгенограмме органов грудной и брюшной полости левом гемитораксе определяются кольцевидные тени. Тень средостения смещена вправо. Правое легкое значительно затемнено смещенным сердцем. Правый боковой синус свободный. Брюшная полость затемнена. + На основании УЗИ плевральных полостей: при проведении УЗИ плевральных полостей свободная жидкость не определяется. Петли кишечника в левой плевральной полости. Средостение смещено вправо. + На основании ЭХОКГ: При ЭХОКГ сердце значительно смещено вправо, деформированы предсердия. Гипоплазия и деформация левой легочной артерии. Кровоток затруднен. Признаки субсистемной легочной гипертензии (систолическое давление в ЛА 52 мм рт. ст., среднее давление 44 мм рт. ст.). + Волемический профиль соответствует гиповолемии. Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). ISBN 978-5-9704-5785-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_v4k6pp#paragraph_v4k6pp[(1)]

Правильный ответ:

• оперативное лечение после стабилизации состояния

Обоснование

Лечение врожденных диафрагмальных грыж оперативное. Исключение составляют бессимптомно протекающие небольшие грыжи, локализующиеся справа, когда содержимым бывает часть печени. Срочность лечения зависит от выраженности дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистых расстройств. В последнее время прослеживается тенденция в пользу стабилизации состояния ребенка, а не экстренной операции. Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). ISBN 978-5-9704-5785-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_hco2ni#paragraph_hco2ni[(1)]

Правильный ответ:

• низведение органов в брюшную полость, ушивание дефекта диафрагмы

Обоснование

Принцип оперативного вмешательства заключается в низведении органов в брюшную полость, ушивании дефекта диафрагмы при ложных диафрагмальных грыжах и пластики диафрагмы при истинных грыжах. Иногда при аплазии диафрагмальных мышц и наличии только плеврального листка используются пластический материал. Операцию можно выполнить как через брюшную, так и через грудную полость, но чрезвычайно важно, чтобы в послеоперационном периоде не было значительного внутрибрюшного давления, поэтому во время операции проводят декомпрессию ЖКТ. Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). ISBN 978-5-9704-5785-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_8gekef#paragraph_8gekef[(1)]

Правильный ответ:

• дофаминомиметики (допамин)

Обоснование

Обычно при ложных диафрагмально-плевральных или истинных больших грыжах респираторные и сердечно-сосудистые нарушения настолько выражены, что необходима довольно длительная предоперационная подготовка, заключающаяся в декомпрессии желудка катетером, назотрахеальной интубации, переводе ребенка на ИВЛ с созданием положительного давления на выдохе, которое должно быть минимальным – не более 20 см вд.ст., в противном случае может развиться пневмоторакс. Устраняют метаболические расстройства. Инфузионная и лекарственная терапия должны быть направлены на улучшение реологических свойств крови и восстановление гомеостаза. При этом очень важно применять лекарственные средства, снижающие давление в малом круге кровообращения (допамин). Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). ISBN 978-5-9704-5785-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_vsi3ft#paragraph_vsi3ft[(1)]

Правильный ответ:

• применение пластического материала

Обоснование

Принцип оперативного вмешательства заключается в низведении органов в брюшную полость, ушивании дефекта диафрагмы при ложных диафрагмальных грыжах и пластики диафрагмы при истинных грыжах. Иногда при аплазии диафрагмальных мышц и наличии только плеврального листка используются пластический материал. Операцию можно выполнить как через брюшную, так и через грудную полость, но чрезвычайно важно, чтобы в послеоперационном периоде не было значительного внутрибрюшного давления, поэтому во время операции проводят декомпрессию ЖКТ. Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). ISBN 978-5-9704-5785-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_8gekef#paragraph_8gekef[(1)]

Правильный ответ:

• недоразвития легочной ткани

Обоснование

Трудности выхаживания связаны с недоразвитием легочной ткани, что осложняется развитием тяжелых пневмоний. Длительно существующий парез кишечника вследствие увеличения внутрибрюшного давления весьма характерен. Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). ISBN 978-5-9704-5785-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_8gekef#paragraph_8gekef[(1)]

Правильный ответ:

• декомпрессию желудка

Обоснование

Обычно при ложных диафрагмально-плевральных или истинных больших грыжах респираторные и сердечно-сосудистые нарушения настолько выражены, что необходима довольно длительная предоперационная подготовка, заключающаяся в декомпрессии желудка катетером, назотрахеальной интубации, переводе ребенка на ИВЛ с созданием положительного давления на выдохе, которое должно быть минимальным – не более 20 см вод. ст., в противном случае может развиться пневмоторакс. Устраняют метаболические расстройства. Инфузионная и лекарственная терапия должны быть направлены на улучшение реологических свойств крови и восстановление гомеостаза. При этом очень важно применять лекарственные средства, снижающие давление в малом круге кровообращения (допамин). Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). ISBN 978-5-9704-5785-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_vsi3ft#paragraph_vsi3ft[(1)]

Правильный ответ:

• парез кишечника

Обоснование

Трудности выхаживания связаны с недоразвитием легочной ткани, что осложняется развитием тяжелых пневмоний. Длительно существующий парез кишечника вследствие увеличения внутрибрюшного давления весьма характерен. Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). ISBN 978-5-9704-5785-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_8gekef#paragraph_8gekef[(1)]

Правильный ответ:

• гипоплазии легкого, легочной гипертензии

Обоснование

Результаты операции связаны в основном с тяжестью состояния больного при поступлении и степенью гипоплазии легкого. Кроме того, большое значение имеется качество транспортировки и подготовки новорожденного к операции. Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). ISBN 978-5-9704-5785-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_hics1k#paragraph_hics1k[(1)]

Правильный ответ:

• плановом

Обоснование

Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – показание к ее оперативной коррекции. Срочность выполнения операции зависит от выраженности клинических проявлений. При параэзофагеальных грыжах на фоне отсутствия явных клинических симптомов операцию можно выполнить и по достижении ребенком ясельного возраста. Детская хирургия. Национальное руководство. Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). ISBN 978-5-9704-5785-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_1c7m3c#paragraph_1c7m3c[(1)]

Правильный ответ:

• лапароскопическая гастрофундопликация с иссечением грыжевого мешка

Обоснование

Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – показание к ее оперативной коррекции. Срочность выполнения операции зависит от выраженности клинических проявлений. При параэзофагеальных грыжах на фоне отсутствия явных клинических симптомов операцию можно выполнить и по достижении ребенком ясельного возраста. У детей с желудочно-пищеводным рефлюксом при отсутствии улучшения после консервативной антирефлюксной терапии в течение 1 месяца показано хирургическое лечение. В настоящее время выполняется лапароскопическая коррекция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, заключающаяся в низведении части желудка из грудной полости. Очень важно полностью иссечь грыжевой мешок, произвести ушивание ножек диафрагмы, пищевод подшить по периметру к диафрагме и выполнить фундопликацию (наиболее предпочитаемый вариант – формирование манжеты Ниссена). Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). ISBN 978-5-9704-5785-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_1c7m3c#paragraph_1c7m3c[(1)]