Урология - кейс 113

Правильный ответ:

• общий анализ мочи
• биохимический анализ крови

Обоснование

* Всем пациентам с подозрением на гидронефроз рекомендуется выполнение общего анализа мочи для исключения инфекции мочеполовых путей. *Комментарии:* клинический анализ мочи при гидронефрозе обычно без отклонений от нормативных величин, но присутствие белых кровяных телец (лейкоцитурия) и красных кровяных телец (гематурия) может свидетельствовать о наличии мочекаменной болезни или опухоли, которые нередко являются причинами обструкции и в дальнейшем гидронефроза, или же, когда обструкция мочевых путей осложняется инфицированием. Пиурия (наличие гноя) свидетельствует о наличии инфекции мочеполовых путей. Микроскопическая гематурия указывает на наличие камня или опухоли в мочевыделительной системе. Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019) https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#2_3_Лабораторная_диагностика[(1)]

* Рекомендуется выполнять биохимический анализ крови. *Комментарии:* в биохимическом анализе крови функция почек определяется по следующим показателям – креатинин, мочевина, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлориды). При двустороннем гидронефрозе могут быть диагностированы: повышение уровня креатинина и мочевины крови, изменения электролитов крови (повышение или снижение калия, натрия, хлоридов), свидетельствующие о нарушении функции почек (почечная недостаточность). Кроме того, гиперкалиемия, вследствие гидронефроза, является жизнеугрожающим состоянием. Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019) https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#2_3_Лабораторная_диагностика[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
• компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием

Обоснование

* Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования почек (УЗИ) всем пациентам для подтверждения и определения степени гидронефроза, оценки состояния паренхимы пораженной и контралатеральной почки. *Комментарии:* УЗИ занимает первое место применяемых для выявления стеноза ЛМС, ГН. Однако, данная методика не дает информацию о накопительно-выделительной функции почек. Поскольку расширение ЧЛС не всегда является результатом стеноза ЛМС, ультразвуковое исследование может оказаться ложноположительным. УЗИ может быть рекомендовано как метод динамического наблюдения за пациентами, перенесшими реконструктивно-пластические или эндоскопические операции путем измерения переднезаднего диаметра (ПЗД) лоханки до и после хирургического пособия. Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019) https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#2_4_Инструментальная_диагностика[(1)]

* Рекомендуется выполнение спиральной компьютерной томографии (СКТ) с контрастным усилением функционального состояния верхних мочевых путей, тяжести атрофических процессов в паренхиме на фоне обструкции ЛМС, а также выявления возможных внешних причин ГН (аберрантных или сегментарных сосудов, ретрокавального расположения мочеточника). *Комментарии:* МСКТ предоставляет информацию о функции пораженной почки и анатомии ВМП и окружающих тканей. Предпринимаются попытки использовать компьютерную томографию для оценки функции почек по толщине паренхиматозной ткани. В дооперационной диагностике стеноза (обструкции) ЛМС МСКТ имеет 98 % чувствительность и 100 %, специфичность. В дооперационной диагностике уровазального (вазоуретерального) конфликта МСКТ имеет 91% чувствительность и 100% специфичность. В настоящее время МСКТ является ведущим рентгенологическим методом диагностики ГН. Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019) https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#2_4_Инструментальная_диагностика[(1)]

Правильный ответ:

• Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения слева (2 стадия)

Обоснование

Для оценки выраженности гидронефротической трансформации (ГНТ) в России наиболее распространена классификация, предложенная академиком Н.А. Лопаткиным (1969), согласно которой выделяют три стадии гидронефроза, но при этом третью –подразделяют на две подстадии 3А и 3Б: 1-я стадия – начальный гидронефроз, характеризующийся пиелоэктазией без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки; 2-я стадия – ранний гидронефроз, при котором расширение ЧЛС сопровождается ухудшением функции почки; 3-я (А и Б) стадия – терминальный гидронефроз, характеризующийся значительным расширением чашечно-лоханочной системы и существенным снижение почечной функции. 3А стадия гидронефроза потенциально обратима, при 3Б стадии гидронефроза почечная паренхима атрофируется; изменения необратимы. Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019) https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#1_5_Классификация[(1)]

Правильный ответ:

• лапароскопическая пиелопластика слева

Обоснование

* Рекомендуется выполнение лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций у пациентов со стенозом ЛМС и ГН. *Комментарии:* в настоящее время золотым стандартом лечения гидронефроза считается лапароскопическая пиелопластика. Основными преимуществами методики считают не значимую кровопотерю, низкую послеоперационную морбидность, хороший косметический эффект и сопоставимые результаты с открытыми пиелопластиками. Данный хирургический доступ показал свою эффективность как у детей <1 года, так и у пожилых пациентов (>70 лет). В крупных исследованиях эффективность методики составляет от 85 до 100% . Операция может быть осуществлена трансперитонеально или экстраперитонеально. В проведенных исследованиях, сравнивающих данные доступы, различий в послеоперационных функциональных результатах не выявлено, однако, для выполнения пиелопластики етроперитонеоскопическим доступом требуется больше временных затрат. Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019) https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#3_3_Хирургическое_лечение[(1)]

Правильный ответ:

• достаточная функция пораженной почки при нефросцинтиграфии

Обоснование

* Органосохраняющая операция выполняется при сохранной функции пораженной почки (стадии до 3Б) Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019) https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#3_3_Хирургическое_лечение[(1)]

Правильный ответ:

• эндопиелотомия

Обоснование

* Рекомендуется выполнение минимально-инвазивных эндоскопических операций у пациентов со стенозом ЛМС, ГН. *Комментарии:* эндоскопическая эндопиелотомия была впервые описана в 1984 г. Ramsay et al. Преимуществами данного хирургического пособия можно считать снижение послеоперационного койко-дня и быстрое послеоперационное восстановление. Однако функциональные результаты данной малоинвазивной методики хуже по сравнению с открытой, лапароскопической и робот-ассистированной пиелопластикой. Проведенные исследования показали, что перкутанная эндопиелотомия может быть эффективна в 65- 93% [76]. Однако, при правильном отборе пациентов, данная методика может иметь клиническую и функциональную эффективность. Исследования показали, что пациенты с ранним гидронефрозом (2 по Лопаткину) и сохранной функцией почки имеют хорошие результаты хирургического вмешательства по сравнению с пациентами с выраженным гидронефрозом (3A по Лопаткину). Следует помнить, что при стенозах, превышающих 2 см в длину, результаты антеградной и ретроградной эндопиелотомии могут быть неблагоприятными. Эндопиелотомия редко используется у пациентов детского возраста. Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019) https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#3_3_Хирургическое_лечение[(1)]

Правильный ответ:

• 4-6 недель

Обоснование

* Рекомендуется удаление внутреннего стента спустя 4–6 недель после эндоскопической, открытой или лапароскопической операции. Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019) https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#4_Реабилитация[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование почек

Обоснование

* Рекомендуется выполнить УЗИ 1 раз в 6 мес., а контроль функции почек (радиоизотопное исследование) — 1 раз спустя 1 год после оперативного лечения. Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019) https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#5_Профилактика_и_диспансерное_наблюдение[(1)]

Правильный ответ:

• мочекаменной болезнью

Обоснование

*Комментарии:* при наличии боли дифференциальную диагностику проводят с нефролитиазом. Обзорная урография или МСКТ позволяют подтвердить или опровергнуть нефролитиаз при наличии конкрементов низкой плотности. Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019) https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#2_5_Дифференциальная_диагностика[(1)]

Правильный ответ:

• терминальных стадиях гидронефроза

Обоснование

* Рекомендуется выполнение чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) у пациентов со стенозом ЛМС, ГН в предоперационном периоде в терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией. *Комментарии:* в терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией выполняется дренирование почки. Через 1-2 недели после дренирования исследуется очистительная и концентрационная функция пораженной почки (если был установлен нефростомический дренаж) и выполняется динамическая нефросцинтиграфия. Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019) https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#list_item_d8m62[(1)]

Правильный ответ:

• 1-2 недели

Обоснование

*Комментарии:* в терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией выполняется дренирование почки. Через 1-2 недели после дренирования исследуется очистительная и концентрационная функция пораженной почки (если был установлен нефростомический дренаж) и выполняется динамическая нефросцинтиграфия. Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019) https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#paragraph_k6pgr[(1)]

Правильный ответ:

• пробы Реберга – Тареева

Обоснование

* Для уточнения характера изменений почечной паренхимы у пациентов с нефростомическим дренажем рекомендуется выполнение пробы Реберга – Тареева. *Комментарии:* для оценки функционального состояния почек у пациентов с нефростомой раздельно исследуют очистительную функцию почечной паренхимы (клубочковую фильтрацию) по клиренсу эндогенного креатинина с учётом объёма выделенной мочи. Определяют способность почек к закислению мочи, которая снижена при выраженных дегенеративных изменениях канальцевого эпителия (характерно для пациентов с поздними, необратимыми стадиями ГН). Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019) https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#list_item_s405o[(1)]