Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Терапия - кейс 833

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной В., 53 лет, обратился к кардиологу поликлиники

Жалобы

на сжимающие, давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо, сопровождающиеся общей слабостью, возникающие при значительном повышении бытовых физических нагрузок - быстром подъеме на 4 этаж, беге, чаще при эмоциональном перенапряжении, купирующиеся в состоянии покоя и при приеме нитроглицерина.

Анамнез заболевания

Указанные жалобы отмечает в течение последних 1,5 лет, однако за медицинской помощью не обращался, не обследовался. По совету матери пробовал принимать нитроглицерин, который быстро купировал боли за грудиной, однако вызывал интенсивные головные боли и чувство прилива крови к лицу, из-за чего пациент отказался от его использования. При болях стал принимать валидол с менее выраженным антиангинальным эффектом. Обратился в поликлинику после внезапной смерти отца в возрасте 77 лет, который в течение более 10 лет предъявлял аналогичные жалобы.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально, служил в армии * Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронический фарингит, хронический гастрит. * Наследственность: отец больного страдал ИБС, умер внезапно в возрасте 77 лет * работает водителем-дальнобойщиком, * 32 года курит по 20 сигарет в день. * Сопутствующие заболевания: отрицает

Объективный статус

При осмотре: больной нормостенического телосложения, рост 180 см, вес 102 кг, ИМТ - 31,5 кг/м², окружность талии 104 см. Кожные покровы обычной окраски. Т тела 36,70С. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритм сердца правильный, шумов нет, ЧСС 86 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения, 86 в минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10x9x8 см. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Наименование	Нормы	Результат
Гемоглобин, г/л	130,0 - 160,0	160
Эритроциты, *10^12^/л	4,00 - 5,70	5,6
Лейкоциты, *10^9^/л	4,00 - 9,00	6,4
Нейтрофилы, %	48,00 - 78,00	70
Лимфоциты, %	17,0 - 48,0	23
Моноциты, %	2,0 - 10,0	5
Эозинофилы, %	0,0 - 6,0	2
Базофилы, %	0,0 - 1,0	0
Тромбоциты, *10^12^/л	150,0 - 320,0	256
СОЭ по Панченкову, мм/ч	2 - 20	4

Биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия

Показатель	Результат	Норма
Белок общий	77	63-87 г/л
Креатинин	92	44-115 мкмоль/л
Мочевина	8,1	2,5-8,3 ммоль/л
Мочевая кислота	216	120-430 мкмоль/л.
Холестерин общий	6,4	3,3-5, 8 ммоль/л
ЛПНП	3,4	<3 ммоль/л, <1,8ммоль/л у больных ИБС
ЛПВП	0,8	>1,2 ммоль/л
Глюкоза	6,0	3,5-6,2 ммоль /л
Билирубин общий	14	8,49-20,58 мкмоль/л
Билирубин прямой	4	2,2-5,1 мкмоль/л
Триглицериды	1,8	менее 1,7 ммоль/л
АСТ	28	до 42 Ед/л
АЛТ	32	до 38 Ед/л
Калий	4,2	3,35-5,35 ммоль/л
Натрий	147	130-155 ммоль/л

Общий анализ мочи

Относительная плотность 1011, реакция слабо-кислая; белок – 0,03 г/л, глюкоза - отсутствует; эритроциты - 0, лейкоциты 1 - 2 в поле зрения

Результаты инструментальных методов обследования

ЭКГ в 12 отведениях

Эхо-КГ

Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки 10 мм. Зоны с нарушенной локальной сократимостью не выявлены. ФВ ЛЖ 61%.Патологических потоков нет.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

определение уровня С-реактивного протеина и ревматоидного фактораобщий анализ мочибиохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрияобщий анализ мокротыгенетическое исследование для выявления мутации в генах, кодирующих белки цитоскелетакардиомиоцитов (ламины, десмин)клинический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия
клинический анализ крови

Обоснование

Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение биохимического анализа крови: измерение уровня креатинина с оценкой функции почек, анализ липидного спектра крови натощак, скрининг на потенциальный сахарный диабет 2 типа на основании анализа глюкозы крови натощак и гликозилированного гемоглобина, после начала терапии статинами рекомендуется проведение функциональных печеночных тестов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_bcitq2[(1)]

Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение общего анализа крови с определением уровня гемоглобина для исключения анемии, как состояния, усугубляющего симптомы ишемии и ухудшающего течение ИБС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_4l2hha[(1)]

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ЭКГ в 12 отведениях
Эхо-КГ

Обоснование

Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает регистрацию ЭКГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_kdctsg[(1)]

Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает ЭхоКГ в покое. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_kdctsg[(1)]

Диагноз

Предполагаемым основным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

ИБС: нестабильная вазоспастическая стенокардия. Ожирение 2 ст.Хронический гастродуоденит, обострение. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезньИБС: стенокардия напряжения I ФК. Ожирение I ст.Распространенный остеохондроз позвоночника с вторичным корешковым и мышечно-тоническим синдромом

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ИБС: стенокардия напряжения I ФК. Ожирение I ст.

Обоснование

Болевой синдром в грудной клетке (характер боли, продолжительность, провоцирующие факторы) соответствует критериям стенокардии. Уровень переносимых физических нагрузок – интенсивный, не менялся в течение последних 1,5 лет (больше 1 мес) , что соответствует стабильной стенокардии I ФК. ИМТ - 31,5 кг/м². https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_b5b5fl[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP28/#paragraph_m029am[Клинические рекомендации Минздрава России. Ожирение, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP28/#tab1[(1)]

Диагноз

Данный пациент относится к категории +_________________________+ риска сердечно-сосудистых осложнений

Отметьте все подходящие варианты.

высокогоумеренногоочень высокогонизкого

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

очень высокого

Обоснование

У больных ИБС и другими ССЗ шкалу SCORE для оценки ССР применять не нужно, поскольку эти больные априори относятся к категории очень высокого риска. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#paragraph_2dqjm0[Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Национальное общество по изучению атеросклероза, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#table6[(1)]

Лечение

Для уточнения диагноза ИБС у данного больного показано проведение

Отметьте все подходящие варианты.

биохимических анализов крови для определения уровня тропониновдиагностической обзорной коронароангиографиирентгенографии органов грудной клетки в двух проекцияхпроб с дозированной физической нагрузкой

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

проб с дозированной физической нагрузкой

Обоснование

Т.к. ЭКГ, зарегистрированная в покое, вне болевого приступа, у больного без ИМ в анамнезе может оказаться нормальной, показано проведение пробы с возрастающей физической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре с постоянной регистрацией ЧСС и ЭКГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_093o7u[(1)]

Лечение

Противопоказанием для проведения пробы с физической нагрузкой у пациентов с подозрением на ИБС является

Отметьте все подходящие варианты.

сахарный диабетсердечная недостаточность III-IV ФК (ΝΥΗΑ)хроническая венозная недостаточность сосудов нижних конечностейгемофилия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

сердечная недостаточность III-IV ФК (ΝΥΗΑ)

Обоснование

Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с ФН являются острая стадия ИМ (в течение 7 дней от его начала), нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, СН III-IV ФК согласно классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (ΝΥΗΑ), выраженная легочная недостаточность, лихорадка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/stabilnoy_stenokardii/[Российские рекомендации «Диагностика и лечение стабильной стенокардии». ВНОК, 2009] https://library.mededtech.ru/rest/documents/stabilnoy_stenokardii/#paragraph_23gtt[(1)]

Лечение

Одной из причин прекращения выполнения пробы с физической нагрузкой у пациента с подозрением на ИБС является

Отметьте все подходящие варианты.

подъем сегмента PQ больше 1 ммподъем сегмента ST больше 1 ммдепрессия PQ до 1 ммдепрессия ST до 1 мм

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

подъем сегмента ST больше 1 мм

Обоснование

Причины прекращения пробы с нагрузкой: * Появление симптомов, например, боли в груди, усталости, одышки, боли в ногах, головокружения, головной боли, нарушения координации движений. * Сочетание симптомов (например, боли) с выраженными изменениями сегмента ST. Безопасность больного: * выраженная депрессия сегмента ST (депрессия сегмента ST > 2 мм является относительным показанием; если депрессия сегмента ST составляет > 4 мм, то это является абсолютным показанием к прекращению пробы); * подъем сегмента ST > 1 мм; * выраженная аритмия; * стойкое снижение систолического АД (САД) более чем на 10 мм рт.ст.; * высокая АГ (САД > 250 мм рт.ст. или диастолическое АД (ДАД) > 115 мм рт.ст.); * достижение субмаксимальной (75% от максимальной возрастной) ЧСС; * как мера предосторожности по решению врача. https://library.mededtech.ru/rest/documents/stabilnoy_stenokardii/[Российские рекомендации «Диагностика и лечение стабильной стенокардии». ВНОК, 2009] https://library.mededtech.ru/rest/documents/stabilnoy_stenokardii/#paragraph_2a9ad[(1)]

Лечение

Тактика лечения данного больного должна включать

Отметьте все подходящие варианты.

увеличение дозы короткодействующих нитратов до максимально переносимой в комбинации с НПВС для профилактики и лечения головной болиэкстренную госпитализацию в кардиохирургический стационар для проведения диагностической коронароангиографиитолько коррекцию модифицируемых факторов риска без назначения медикаментозной терапиикомбинированную терапию бета-блокаторам в адекватной дозе, аспирином, статинами

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

комбинированную терапию бета-блокаторам в адекватной дозе, аспирином, статинами

Обоснование

С учетом отсутствия адекватного лечения больному с I ФК стенокардии показана антиангинальная терапия (бета-блокатором или брадикардизирующим антагонистом кальция )и назначение препаратов для предотвращения осложнений (антиагреганты, статины). https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_6al6mj[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_uirt06[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_497cuj[(3)]

Лечение

Доза аспирина, которую следует назначить данному больному, составляет _____ мг/сут

Отметьте все подходящие варианты.

500-100025-505-1075-100

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

75-100

Обоснование

Отмечена высокая профилактическая эффективность ацетилсалициловой кислоты как в средних (325 мг), так и в малых (75-100 мг) дозах, однако побочные действия (ульцерогенное и геморрагическое) менее выражены у лиц, получающих препарат в низких дозах. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_371870[(1)]

Лечение

В рационе больного за счет жиров должно быть обеспечено не более +________+ % энергетической ценности пищи

Отметьте все подходящие варианты.

20403010

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Основная цель диетотерапии при стабильной ИБС — снижение избыточной массы тела (нормальный ИМТ — 18.5–24.9 кг/м2) и уровня общего холестерина (ОХС) крови. Основные требования к диете: 1) энергетическая ценность до 2000 ккал/сут; 2) содержание ОХС до 300 мг/сут; 3) обеспечение за счет жиров не более 30% энергетической ценности пищи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_sm2qhg[(1)]

Вариатив

Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначать статины для достижения целевого уровня ХсЛНП \____________ ммоль/л

Отметьте все подходящие варианты.

<1,4<1,0<3,8<2,8

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

<1,4

Обоснование

Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_497cuj[(1)]

Вариатив

Побочным эффектом статинов, развитие которого следует контролировать у больного после начала терапии, является

Отметьте все подходящие варианты.

увеличение продолжительности интервала корригированного QTбронхиальная обструкция со снижением ОФВ1 менее 60%повышение активности печеночных трансаминазсимптомная артериальная гипотензия и/или брадикардия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

повышение активности печеночных трансаминаз

Обоснование

Побочные эффекты статинов: * Повышение активности печеночных трансаминаз * Миопатии * Рабдомиолиз https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#paragraph_2dqjm0[Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Национальное общество по изучению атеросклероза, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#paragraph_cc8ooa[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

ИБС: стенокардия напряжения I ФК. Ожирение I ст

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз