+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Нефрология - кейс 30

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Беременная пациентка 23 лет, домохозяйка, пришла на прием к врачу-нефрологу по направлению из женской консультации по месту жительства. Срок беременности 14 недель.

Жалобы

Не предъявляет.

Анамнез заболевания

* Росла и развивалась нормально * Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции - ветряная оспа * Наследственность: не отягощена * Вредные привычки: отрицает

Анамнез жизни

С подросткового возраста отмечала редкие (не чаще 1 раза в 3-4 года) эпизоды мочевой инфекции по типу острого цистита (рези при мочеиспускании), купируемые приемом фосфомицина (Монурала) 3 гр; последнее обострение - около 2 лет назад. В настоящее время 1-я беременность 14-15 недель. При обследовании на сроке 13 недель в общем анализе мочи изменений не выявлено, но в посеве мочи отмечается рост Escherichia coli 10х6 КОЕ/мл. Назначены растительные уроантисептики (канефрон 2 др. х 3 р/д), направлена на консультацию к нефрологу.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отёков нет. Пониженного питания. ИМТ – 17,5. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс регулярный, хорошего наполнения. ЧСС 70 в мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/болезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный, дизурия отсутствуют. Стул оформленный, ежедневный.

Результаты лабораторных методов обследования

Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам

[options="header", cols=",^,^"] |==== | Показатель | Результат | Референсные значения a| Выделенные микроорганизмы a| Escherichia coli 10^8^ a| <10^4^КОЕ/мл a| Чувствительность к антибиотикам: 2+| a|Амоксициллин |S .10+| S – чувствителен R – резистентный I – умеренно чувствительный a|Цефазолин |S a|Клиндамицин |R a|Оксациллин |S a|Рафампицин |S a|Фузидиевая кислота |S a|Ампицилин |S a|Нитрофурантоин |S a|Норфлоксацин |S a|Фосфомицин a| S |====

Общий анализ крови

НаименованиеНормыРезультат
Гемоглобин (г/л)120,0 – 140,0120,0
Гематокрит (%)35,0 – 47,040,7
Лейкоциты (10Е9/л)4,00 – 9,008,6
Эритроциты (10Е12/л)4,00 – 5,704,37
Тромбоциты (10Е9/л)150,0 – 320,0220 тыс.
Ср.объем эритроцита (фл)80,0 – 97,093,2
Ср.содерж.гемоглобина (пг)28,0 – 35,031,2
Ср.конц.гемоглобина (г/дл)330 – 360320
Лимфоциты абс. (10Е9/л)1,20 – 3,502,66
Моноциты абс. (10Е9/л)0,10 – 1,000,32
Гранулоциты абс. (10Е9/л)1,20 – 7,00
Нейтрофилы абс.(10Е9/л)2,04 – 5,803,29
Эозинофилы абс. (10Е9/л)0,02 – 0,300,22
Базофилы абс. (10Е9/л)0,00 – 0,070,02
Лимфоциты %17,0 – 48,046,1
Моноциты %2,0 – 10,08,8
Гранулоциты %42,00 – 80,00
Нейтрофилы %48,0 – 78,0055,90
Эозинофилы %0,0 – 6,04,1
Базофилы0,0 – 1,00,6
СОЭ по Панченкову мм/час2 – 2015

Биохимический анализ крови

[cols=",^,^"] |==== ^| Наименование | Нормы a| Результат a| Общий белок(г/л) a| 60 – 80 a| 60 a| Альбумин (г/л) a| 35 – 50 a| 36 a| Мочевина (ммоль/л) a| 2,5 – 6,4 a| 3,2 a| Креатинин (мкмоль/л) a| 53 – 115 a| 55 a| Холестерин общий(ммоль/л) a| 1,4 – 5,2 a| 1,5 a| Триглицериды (ммоль/л) a| 0,20 – 1,70 a| 0,5 a| Холестерин ЛПНП(ммоль/л) a| 1,5—3,5 a| 1,5 a| Билирубин общий (мкмоль/л) a| 3,0 – 17,0 a| 7,3 a| Билирубин прямой (мкмоль/л) a| 0,0 – 3,0 a| 1,0 a| АЛТ (Ед/л) a| 15,0 – 61,0 a| 16,0 a| АСТ (Ед/л) a| 13,0 – 35,0 a| 20,0 a| Щелочная фосфатаза(Ед/л) a| 50,0 – 136,0 a| 100 a| Гамма-ГТ (Ед/л) a| 18-100 a| 20 a| Мочевая кислота (мкмоль/л) a| 155,0 – 428,0 a| 160,0 a| Глюкоза (ммоль/л) a| 3,89 – 5,83 a| 4,0 a| Калий (ммоль/л) a| 3,5-5,0 a| 4,0 a| Натрий (ммоль/л) a| 136-145 a| 137 a| рСКФ (мл/мин) 2+^a| 129 |====

Клинический анализ мочи

ПоказателиРезультат
Цветжелтый
Прозрачностьнеполная
Относительная плотность1020
Реакциякислая
БелокНет
ГлюкозаНет
Кетоновые телаНет
Эпителий: плоский переходный почечный0-1
Лейкоциты0-1 в п/зр
Эритроциты: + измененные + неизмененные0-1
Цилиндры:нет
Слизьнет
Солинет
Бактерии++

Ортостатическая проба

I порция мочи (в положении лежа): белок – abs. + II порция моч (в ортостазе): белок – abs. *Заключение*: изменений не выявлено

Результаты инструментального метода обследования

Ультразвуковое исследование почек

Почки – контуры ровные, нормальных размеров: левая 124×57×52 мм, толщина паренхимы 19 мм, правая 118×65×50 мм, толщина паренхимы 19-20 мм, кортико-медуллярная дифференциация сохранена. ЧЛС не расширена. При ЦДК кровоток не изменен, прослеживается до периферических отделов. Область надпочечников не изменена. *Заключение:* патологии не выявлено.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • биохимический анализ крови
  • клинический анализ мочи
  • посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам
  • общий анализ крови

Обоснование

Определение уровня креатинина для оценки функции почек. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_523toh#paragraph_523toh[(1)]

Для исключения признаков активной мочевой инфекции (наличие протеинурии, эритроцитурии, лейкоцитурии, бактериурии и др.) Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_q4hj5l#paragraph_q4hj5l[(1)] Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466322/?anchor=paragraph_aiaagn#paragraph_aiaag[(1)]

У беременной пациентки, имеющей в анамнезе эпизоды мочевой инфекции, выявляется подтвержденная посевами мочи бактериурия при отсутствии других изменений в анализах мочи и каких-либо клинических проявлений мочевой инфекции, что можно трактовать как бессимптомную бактериурию у беременной. Необходимо повторное проведение посевов мочи. Подтверждением диагноза будет выделение в диагностическом титре (≥105КОЕ/мл) того же вида бактерий в 2-х последовательных пробах мочи, взятых с интервалом 3 -7 дней (минимум 24 часа). https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Российские клинические рекомендации Российского общества урологов. Урология, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_hfh1t[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP14_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Цистит у женщин, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP14_21/#list_item_4345lm[(1)]

Для исключения воспалительных изменений (оценка уровня гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ). Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_m4mi0c#paragraph_m4mi0c[(1)]

План обследования

Основным инструментальным методом обследования для постановки диагноза является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ультразвуковое исследование почек

Обоснование

С помощью УЗИ удается выявить воспаление в почечной ткани, конкременты, гидронефротическую дилатацию чашечно-лоханочного комплекса. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_r6r5rv#paragraph_r6r5rv[(1)]

Диагноз

Наиболее вероятным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Бессимптомная бактериурия, беременность 14-15 недель

Обоснование

Диагноз бессимптомной бактериурии основан на повторном выявлении в посеве мочи E.coli в диагностическом титре в отсутствии клинических и лабораторных проявлений активной мочевой инфекции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Российские клинические рекомендации Российского общества урологов. Урология, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_u7bre[(1)] Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466322/?anchor=paragraph_m0s5d8#paragraph_m0s5d8[(1)]

Диагноз

У данной пациентки к бессимптомной бактериурии предрасполагают

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • мочевая инфекция в анамнезе, физиологические изменения мочеполовой системы во время беременности

Обоснование

К бессимптомной бактериурии предрасполагают: * рецидивирующая мочевая инфекция в анамнезе * снижение тонуса мочеточников, мочевого пузыря, ЧЛС за счет гормональных изменений * ощелачивание мочи (повышение рH мочи) * уменьшение местных защитных свойств слизистой оболочки влагалища, уретры Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466322/?anchor=paragraph_c4jir9#paragraph_c4jir9[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=list_item_9oam60#list_item_9oam60[(1)]

Диагноз

Дифференциальную диагностику бессимптомной бактериурии следует проводить с

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • загрязнение проб мочи

Обоснование

Причиной бактериурии может быть загрязнение проб мочи, которое следует подозревать, если при бактериологическом исследовании обнаруживают различные возбудители или неуропатогенные микроорганизмы. Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466322/?anchor=paragraph_4d1qh3#paragraph_4d1qh3[(1)]

Диагноз

Во время беременности повышается риск развития инфекции

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • мочевыводящих путей

Обоснование

Риск развития мочевых инфекций обусловлен физиологическими изменениями мочеполовой системы во время беременности за счет: * Снижения тонуса мочеточников, мочевого пузыря, чашечно-лоханочной системы за счет гормональных изменений * Механического сдавления мочевых путей растущей маткой (II -III триместр) * Смещения мочевого пузыря вперед и вверх над увеличенными мочеточниками * Ощелачивания мочи (повышение рH мочи) * Глюкозурии, урикозурии * Уменьшения местных защитных свойств слизистой оболочки влагалища, уретры * Ослабления сфинктера уретры (особенно в конце беременности) {nbsp} Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466322/?anchor=paragraph_c4jir9#paragraph_c4jir9[(1)]

Диагноз

Фактором риска развития у данной беременной пиелонефрита является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • отсутствие лечения бессимптомной бактериурии

Обоснование

Факторы, повышающие риск развития гестационного или обострения хронического пиелонефрита: - бессимптомная бактериурия - перенесенные ранее урологические заболевания - латентно протекающие заболевания почек - интеркуррентные воспалительные заболевания - местные факторы, усугубляющие нарушение уродинамики (крупный плод, узкий таз, многоводие, многоплодие) - физические факторы (охлаждение, травма) Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=list_item_9oam60#list_item_9oam60[(1)] Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466322/?anchor=paragraph_s7e7ql#paragraph_s7e7ql[(1)]

Лечение

Показанием к госпитализации беременной с бессимптомной бактериурией является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • подозрение на развитие острого пиелонефрита

Обоснование

Отсутствие лечения бессимптомной бактериурии может привести к развитию острого цистита (в 20-50% случаев) и гестационного пиелонефрита (в 30-40% случаев), лечение острого гестационного пиелонефрита проводится в условиях стационара. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_r23gng#paragraph_r23gng[(1)]

Лечение

В качестве препарата первой линии в лечении бессимптомной бактериурии у данной пациентки может быть назначен

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • нитрофурантоин

Обоснование

Нитрофурантоин (Фурадонин) применяется при эмпирической терапии неосложненных циститов, безопасен при беременности (категория B). Обладают широким антимикробным спектром, охватывающим грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, некоторые простейшие (Г. vaginalis, Giardia, Lamblia). Из грамположительных бактерий клинически значима активность против стафилококков (Staph. aureus), стрептококков, энтерококков. Из энтеробактерий к нитрофуранам высокочувствительны E. coli, P. mirabilis, Klebsiella spp. Клиническая фармакология. Акушерство. Гинекология. Бесплодный брак / под ред. В. Е. Радзинского, Е. В. Ших. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 432 с. - ISBN 978-5-9704-6031-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460313/?anchor=paragraph_mo07cm#paragraph_mo07cm[(1)]

Лечение

Лечение пациентки заключается в

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • назначении антибактериальных средств с учетом посева мочи

Обоснование

Учитывая риск восходящей инфекции у матери, развития осложнений у плода, рекомендовано назначение антибактериальной терапии у беременных с бессимптомной бактериурией. Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466322/?anchor=list_item_3l228f#list_item_3l228f[(1)]

Лечение

Для профилактики рецидива мочевой инфекции у беременных назначают

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • растительные уроантисептики

Обоснование

Растительные уроантисептики обладают противовоспалительным, спазмолитическим и диуретическим свойствами. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_952qhr#paragraph_952qhr[(1)] Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466322/?anchor=list_item_0kbco9#list_item_0kbco9[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Российские клинические рекомендации Российского общества урологов. Урология, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_5q2m6[(1)]

Вариатив

Показанием для установки мочеточникового стента у беременных является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • нарушение оттока мочи

Обоснование

Установка мочеточникового катетера-стента показана в случаях: * некупирующейся почечной колики * гестационного пиелонефрита с нарушением оттока мочи https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Российские клинические рекомендации Российского общества урологов. Урология, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_duop6[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Бессимптомная бактериурия, беременность 14-15 недель

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации