+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 395

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мать с ребенком пришла на прием к врачу ОВП. Мальчик 4 года, организованный.

Жалобы

Подъем температуры до 38,2⁰С, заложенность носа, скудные прозрачные выделения из носа, сухой кашель, боли в горле при глотании.

Анамнез заболевания

Болен второй день; вчера, во второй половине дня поднялась температура тела до 38,8⁰С, появилась заложенность носа. Ночью спал беспокойно: температура колебалась от 37,5 до 38,8⁰ С, появился сухой кашель, скудные выделения из носа. Утром присоединились боли в горле при глотании, что и стало поводом для обращения к врачу.

Анамнез жизни

Родился доношенным ребенком, рос и развивался по возрасту. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез не отягощен. Привит по календарю. Перенес: ветряную оспу в 3 года, ротавирусную инфекцию в 1 г 4 мес. С 3,5 лет часто болеет ОРВИ: за последние полгода – 3 раза. Месяц назад перенес острый бронхит: получал амоксициллин, парацетамол, ингаляции с лазолваном, аскорбиновую кислоту. С 3,5 лет посещает дошкольное образовательное учреждение, карантина в группе нет.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, умеренной упитанности. Температура тела 38,5⁰С. Кожа розовая, чистая, горячая на ощупь. Легкий цианоз носогубного треугольника. Пальпируются единичные подчелюстные, переднее - и заднее шейные лимфоузлы мелкие, безболезненные. Миндалины гипертрофированы до II ст., отмечается их яркая гиперемия. Носовое дыхание затруднено. При аускультации: дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 24 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильные, ЧСС 116 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, со слов, оформленный, диурез достаточный.

Результаты обследования

Не требует дополнительного обследования

Включает общий анализ мочи

ПоказательЗначениеРеференсный интервал
цветсол-желтыйот светло-желтого до темно-желтого
прозрачностьпрозрачнаяпрозрачная
рН6,04,5-8
плотность1015 мг/л1.005-1.025
белокотр.отр.
билирубинотр.отр.
кетоновые телаотротр.
уробилин<0,5 мг/дл<0,5-1 мг/дл
эритроцитынет<2 в п.зр.
лейкоциты2 в поле зрения<2-5 в п.зр.
кристаллы (соли)нетединичн. непостоянно
цилиндрынетгиалиновые непостоянно
эпителиальные клеткинет< 15 плоскоклеточного в поле зрения
бактериинетнет

Результаты инструментального метода обследования

Отоскопия

Наружный слуховой проход свободен, проходим. Барабанная перепонка перламутрово-серого цвета, определяется световой рефлекс.

Отоскопия
Отоскопия

Вопросы по задаче

План обследования

Тактика ведения пациента с подозрением на ОРВИ в отношении лабораторной диагностики

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • не требует дополнительного обследования

Обоснование

У ребёнка отсутствуют показания к проведению дообследования, включающее стрептатест и клинические анализы крови и мочи. * Не рекомендуется рутинное вирусологическое и/или бактериологическое обследование всех пациентов, т.к. это не влияет на выбор лечения, исключение составляют экспресс-тест на грипп у высоко лихорадящих детей и экспресс-тест на стрептококк при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит [10]. (Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_8u804e[(1)] * Общий (клинический) анализ крови рекомендован к проведению при выраженных общих симптомах у детей с лихорадкой [13-15]. (Уровень убедительности рекомендаций А; уровень достоверности доказательств - 1). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_gj82hh[(2)] * Общий (клинический) анализ мочи (в т.ч. с использованием тест-полосок в амбулаторных условиях и приемных отделениях стационаров) рекомендуется проводить у всех лихорадящих детей без катаральных явлений с целью своевременной диагностики инфекции мочевыводящих путей [13, 14]. (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_kdse8j[(3)]

План обследования

Этап инструментальной диагностики пациента должен включать

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • отоскопию

Обоснование

* Учитывая высокую частоту острого среднего отита у детей с ринитом, рекомендовано рассмотреть проведение осмотра органа слуха (отоскопии) пациентам с ринитом, особенно при наличии лихорадки [16]. В сложных или сомнительных случаях показан прием (осмотр, консультация) врача- оториноларинголога первичный. (Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Отоскопия должна являться частью рутинного педиатрического осмотра каждого пациента, наряду с аускультацией, перкуссией и т.д. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_omctc0[(1)]

Диагноз

В данной клинической ситуации предполагаемым основным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Острый назофарингит

Обоснование

Заболевание обычно начинается остро, часто сопровождается повышением температуры тела до субфебрильных цифр (37,5°С—38,0°С). Фебрильная лихорадка более свойственна гриппу, аденовирусной инфекции, энтеровирусным инфекциям. Повышенная температура у 82% больных снижается на 2-3-й день болезни; более длительно (до 5-7 дней) фебрилитет держится при гриппе и аденовирусной инфекции [6]. Нарастание уровня лихорадки в течение болезни, симптомы бактериальной интоксикации у ребенка должны настораживать в отношении присоединения бактериальной инфекции. Повторный подъем температуры после кратковременного улучшения нередко бывает при развитии острого среднего отита на фоне продолжительного насморка. *Назофарингит* Для назофарингита характерны жалобы на заложенность носа, выделения из носовых ходов, неприятные ощущения в носоглотке: жжение, покалывание, сухость, нередко скопление слизистого отделяемого, которое у детей, стекая по задней стенке глотки, может вызывать продуктивный кашель. При распространении воспаления на слизистую оболочку слуховых труб (евстахеит) появляются пощелкивание, шум и боль в ушах, может снизиться слух. У грудных детей на фоне выраженного затруднения носового дыхания могут отмечаться беспокойство, трудности при кормлении и засыпании. У старших детей типичными проявлениями являются симптомы ринита (пик на 3-й день, длительность до 6-7 дней), у 1/3-1/2 больных – чихание и/или кашель (пик в 1-й день, средняя длительность – 6-8 дней), реже - головная боль (20% в 1-й и 15% – до 4-го дня) [8]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_2l4rcr[(1)] В качестве диагноза следует избегать термина «ОРВИ», используя термины «острый назофарингит» или «острый ларингит», или «острый фарингит», поскольку возбудители ОРВИ вызывают также ларингит (круп), тонзиллит, бронхит, бронхиолит, что следует указывать в диагнозе. Подробно данные синдромы рассматриваются отдельно (см. Клинические рекомендации по ведению детей с острым тонзиллитом, острым бронхитом, острым бронхиолитом и обструктивным ларинготрахеитом). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_3pfaue[(2)]

Диагноз

Последующая врачебная тактика в отношении этого пациента состоит в

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • амбулаторном наблюдении в условиях ОВП

Обоснование

Ребенок при ОРВИ обычно наблюдается в амбулаторно-поликлинических условиях врачом педиатром. Режим общий или полупостельный с быстрым переходом на общий после снижения температуры. Повторный осмотр необходим при сохранении температуры более 3 дней или ухудшении состояния. Стационарное лечение (госпитализация) может потребоваться при развитии осложнений и длительной фебрильной лихорадке. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_elhui5[(1)]

Лечение

Пациенту показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • симптоматической терапии

Обоснование

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – острая, наиболее часто встречающаяся и в большинстве случаев самоограничивающаяся инфекция респираторного тракта, проявляющаяся катаральным воспалением верхних дыхательных путей и протекающая с лихорадкой, насморком, чиханием, кашлем, болью в горле, нарушением общего состояния разной выраженности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_r9n59j[(1)] ОРВИ - наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни и сообщить, какова предполагаемая длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_fegn75[(2)] * Не рекомендуется использование антибиотиков для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа, в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом [3, 67, 68]. (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_pt1150[(3)] * Этиотропная терапия рекомендована при гриппе А (в т.ч. H1N1) и В в первые 24-48 часов болезни [20]. Эффективны ингибиторы нейраминидазы: Осельтамивир** с возраста 1 года по 4 мг/кг/сут, 5 дней или Занамивир детям с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день, 5 дней [20]. (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии: для достижения оптимального эффекта лечение должно быть начато при появлении первых симптомов заболевания. На другие вирусы, не содержащие нейраминидазы, данные препараты не действуют. Однозначные данные, подтверждающие противовирусную эффективность и безопасность применения у детей других лекарственных препаратов, а том числе иммуномодуляторов со стимулирующим действием, получивших широкое распространение в РФ, в настоящее время отсутствуют [21-51]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_2b7uf5[(4)]

Лечение

Тактика ведения пациента в отношении антибактериальной терапии должна состоять в

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • воздержании от назначения антибактериальных препаратов

Обоснование

* Не рекомендуется использование антибиотиков для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа, в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом [3, 67, 68]. (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии: Антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствует ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры. Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией, затрагивающей бронхолегочную систему (например, муковисцидоз), иммунодефицитом, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее характером флоры. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_pt1150[(1)]

Лечение

В отношении противовирусной терапии тактика ведения пациента состоит в

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • отказе от её проведения

Обоснование

* Этиотропная терапия рекомендована при гриппе А (в т.ч. H1N1) и В в первые 24-48 часов болезни [20]. Эффективны ингибиторы нейраминидазы: Осельтамивир** с возраста 1 года по 4 мг/кг/сут, 5 дней или Занамивир детям с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день, 5 дней [20]. (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии: для достижения оптимального эффекта лечение должно быть начато при появлении первых симптомов заболевания. На другие вирусы, не содержащие нейраминидазы, данные препараты не действуют. Однозначные данные, подтверждающие противовирусную эффективность и безопасность применения у детей других лекарственных препаратов, а том числе иммуномодуляторов со стимулирующим действием, получивших широкое распространение в РФ, в настоящее время отсутствуют [21-51]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_2b7uf5[(1)]

Лечение

Показанием к назначению жаропонижающих будет являться повышение температуры тела выше

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 39°С

Обоснование

Комментарии: Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39-39,5°С. При менее выраженной лихорадке (38-38,5°С) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры [4, 7, 14]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_59q2g2[(1)]

Лечение

При появлении у ребёнка показаний к назначению жаропонижающих препаратов предпочтение следует отдать

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • парацетамолу

Обоснование

* С целью снижения температуры тела у детей рекомендуются к применению только два препарата – парацетамол{asterisk}{asterisk} до 60 мг/кг/сут или ибупрофен** до 30 мг/кг/сут вследствие доказанной безопасности [4, 7, 73, 74]. (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_mgqf8b[(1)] * У детей с жаропонижающей целью не рекомендуется применять ацетилсалициловую кислоту** и нимесулид в связи высоким риском развития нежелательных реакций [73]. (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 5). * Не рекомендуется использование метамизола у детей в связи с высоким риском развития агранулоцитоза [76, 77]. (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 5). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_juj31d[(2)]

Лечение

Целесообразно повторно обратиться на консультацию к врачу, в случае, если симптомы заболевания будут сохраняться более +__________+ суток.

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 10-14

Обоснование

В среднем симптомы ОРВИ могут продолжаться до 10-14 дней [9]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_d547kj[(1)] Обратитесь к специалисту если: * ребенок длительное время отказывается от питья * вы видите изменения в поведении: раздражительность, необычная сонливость со снижением реакции на попытки контакта с ребенком * у ребенка имеется затруднение дыхания, шумное дыхание, учащение дыхания, втяжение межреберных промежутков, яремной ямки (места, расположенного спереди между шеей и грудью) * у ребенка судороги на фоне повышенной температуры * у ребенка бред на фоне повышенной температуры * повышенная температура тела (более 38,4-38,5ºC) сохраняется более 3 дней * заложенность носа сохраняется без улучшения более 10-14 дней, особенно если при этом вы видите «вторую волну» повышения температуры тела и/или ухудшение состояния ребенка * у ребенка есть боль в ухе и/или выделения из уха * у ребенка кашель, длящийся более 10-14 дней без улучшения https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_guu981[(2)]

Вариатив

Использование метамизола у детей связано с высоким риском развития

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • агранулоцитоза

Обоснование

* Не рекомендуется использование метамизола у детей в связи с высоким риском развития агранулоцитоза [76, 77]. (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Во многих странах мира метамизол запрещен к применению уже более 50 лет назад. https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_t110n3[(1)]

Вариатив

Первостепенное значение в качестве мероприятий неспецифической профилактики по предотвращению распространения вирусной инфекции принадлежит

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • тщательному мытью рук после контакта с больным

Обоснование

* Рекомендуется проведение профилактических мероприятий, препятствующих распространению вирусов: тщательное мытье рук после контакта с больным, ношение масок, мытье поверхностей в окружении больного, в медицинских организациях – соблюдение санитарно-эпидемического режима, соответствующая обработка фонендоскопов, отоскопов, использование одноразовых полотенец, в детских учреждениях – быстрая изоляция заболевших детей, соблюдение режима проветривания [84]. (Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 2). https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/orvi2021/#paragraph_4n2fik[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Острый назофарингит

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации