Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 42 лет, бухгалтер, обратилась к врачу-терапевту участковому за разъяснениями и лечением в связи с обнаружением при ультразвуковом исследовании брюшной полости, выполненном по программе диспансеризации, конкрементов в желчном пузыре.
Жалобы
• плохая переносимость жирной и жареной пищи, от которой пришлось отказаться,
• изредка утреннее ощущение тошноты.
Анамнез заболевания
В молодости была обнаружена сложная деформация желчного пузыря и рекомендовано дробное питание с ограничением жиров. Следовала этой рекомендации и поддерживала удовлетворительное самочувствие. При случавшихся нечастых пищевых погрешностях принимала ферментные препараты. Ежегодно проходила ультразвуковое сканирование печени и желчного пузыря, последнее – год назад. Накануне обращения при очередном обследовании впервые выявлены конкременты в полости желчного пузыря. Встревожена перспективой оперативного вмешательства.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально.
• Перенесенные заболевания: простудные, перелом ключицы 6 лет назад.
• Наследственность: у матери и старшей сестры желчнокаменная болезнь, обеим выполнена лапароскопическая холецистэктомия.
• Родов – 2, медицинских абортов – 2. Много лет получает гормональные контрацептивы.
• Аллергии на медикаменты нет.
• Вредных привычек нет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост – 160 см, масса тела – 65 кг, индекс массы тела – 25,4 кг/м2. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Язык влажный с легким налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Легкая асимметрия чувствительности в подреберьях с преобладанием справа. Печень не пальпируется.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатели крови | Обнаруженные значения | Пределы нормальных колебаний у женщин |
|---|
| Эритроциты, 10^12^/л | 4,1 | 3,7-4,7 |
| Гемоглобин, г/л | 134 | 115-145 |
| Цветовой показатель | 0,86 | 0,82-1,05 |
| СОЭ, мм/ч | 12 | 2,0-15,0 |
| Тромбоциты, 10^9^/л | 285 | 180-320 |
| Лейкоциты, 10^9^/л | 6,2 | 4,0-8,8 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 2 | 1-6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные,% | 66 | 45,0-70,0 |
| Эозинофилы, % | - | 0-5 |
| Базофилы, % | - | 0-1 |
| Лимфоциты, % | 24 | 18,0-40,0 |
| Моноциты, % | 8 | 2-9 |
Липидный спектр крови
| Показатель крови | Норматив | Обнаруженное значение |
|---|
| Холестерин общий, ммоль/л | 1,4 - 5,7 | 5,2 |
| Триглицериды, ммоль/л | 0,51-2,16 | 1,4 |
| ЛПВП, ммоль/л | 0,88-2,25 | 2,1 |
| ЛПНП, ммоль/л | 2,05-4,82 | 4,16 |
| ЛПОНП, ммоль/л | 0,26-1,04 | 0,78 |
Функциональные пробы печени
| Показатель крови | Обнаруженное значение | Норматив |
|---|
| Билирубин общий, мкмоль/л | 18,2 | 3,0 - 21,0 |
| Билирубин прямой, мкмоль/л | 2,2 | 0,0 - 3,0 |
| АЛТ, Ед/л | 26,0 | 15,0 - 61,0 |
| АСТ, Ед/л | 22,0 | 15,0 - 37,0 |
| Гамма-глутамилтранспептидаза, Ед/л | 23 | <49 |
| Щелочная фосфатаза, Ед/л | 88,0 | 50,0 - 136,0 |
| Протромбиновый индекс, % | 92% | 80-100% |
| Глюкоза, ммоль/л | 4,8 | 3,89 – 5,83 |
Копрологическое исследование
| Показатель | Обнаруженное значение | Норматив |
|---|
| Консистенция | Плотная | Плотная |
| Форма | Оформленный | Оформленный |
| Цвет | Коричневый | Коричневый |
| Запах | Каловый | Нерезкий каловый |
| Слизь | + | Отсутствует |
| Остатки непереваренной пищи | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Реакция на стеркобилин | Положительная | Положительная |
| Реакция на билирубин | Отрицательная | Отрицательная |
| Мышечные волокна | Единичные в препарате | Единичные в препарате |
| Соединительная ткань | Отсутствует | Отсутствует |
| Жир нейтральный | Отсутствует | Отсутствует |
| Жирные кислоты | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Растительная клетчатка переваренная | + | Единичные в препарате |
| Зерна крахмала | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Йодофильная флора | Единичные в препарате | Единичные в препарате |
| Лейкоциты | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Эритроциты | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Яйца гельминтов | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Дрожжевые грибы | + | Отсутствуют |
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости
Печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы в норме, эхо-структура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. +
Воротная вена — 12 мм (N), нижняя полая вена — 16 мм (N), селезеночная вена — 7 мм (N), брюшная аорта — 15 мм (N). +
Желчный пузырь расположен типично, имеет перегиб в области тела. Стенки его уплотнены. В полости имеются округлые конкременты диаметром от 5 до 9 мм с акустической дорожкой, свободно перемещаются при перемене положения тела. Общий желчный проток просматривается на протяжении 2 см, диаметр его 5 мм. +
Поджелудочная железа: в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы в норме, эхо-структура однородная, вирсунгов проток не расширен. +
Селезенка не увеличена в размерах, эхо-структура однородная.
*Заключение*: холецистолитиаз.
