Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 1004
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 25 лет, обратилась в поликлинику к врачу терапевту участковому после переохлаждения
Жалобы
На повышение температуры до 39,2º С, кашель, слабость, недомогание
Анамнез заболевания
* заболевание началось остро, после переохлаждения
* выставлен диагноз острой респираторной инфекции тяжелого течения
* рекомендована симптоматическая терапия, однако состояние не улучшалось, сохранялась лихорадка гектического характера, появился сухой мучительный кашель
* через 3 дня больная повторно была осмотрена терапевтом
* направлена на 5 день болезни в инфекционную больницу
* была выполнена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки на 6-й день болезни, где отмечалась смазанность и размытость легочного рисунка
* проводилось лечение антибиотиками широкого спектра действия и симптоматическими средствами – без эффекта, сохранялись лихорадка, сухой кашель, нарастала одышка
* на 10 день заболевания внезапно появилась боль в грудной клетке справа, выраженная одышка
Анамнез жизни
* росла и развивалась по возрасту
* была вакцинирована БЦЖ при рождении в родильном доме, ревакцинирована в 7 и 14 лет
* до 15 – летнего возраста проба Манту была отрицательной, в 16 лет впервые положительная проба Манту, папула 12 мм
* была обследована в противотуберкулезном диспансере, назначена химиопрофилактика изониазидом в течение 3-х месяцев. Через 2 недели приема изониазида отметила появление головных болей, самостоятельно отказалась от приема препарата. Противотуберкулезный диспансер не посещала
* окончила институт, летом вышла замуж и уехала отдыхать на море.
* перенесенные заболевания: болеет редко, в основном простудные заболевания
* вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
* проживает в отдельной квартире с мужем, материально-бытовые условия жизни удовлетворительные
Объективный статус
Состояние тяжелое.Температура 39,6º С. Кожные покровы чистые, бледные.
Вес 52 кг при росте 168 см. Кожные покровы бледные с цианотическим оттенком
Грудная клетка астенического телосложения, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД – 38 в минуту.
При перкуссии грудной клетки –тимпанит.
При аускультации – дыхание ослабленное, мелкопузырчатые рассеянные влажные хрипы.
Тоны сердца приглушены,ЧСС – 128 уд.вмин., АД – 100/60 мм рт.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
На высоте лихорадки исследована кровь на стерильность - возбудитель не обнаружен.
При обследовании мокроты и промывных вод бронхов не обнаружены кислотоустойчивые микобактерии.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л была отрицательной.
Аллерген туберкулезный рекомбинантный - результат отрицательный
Микроскопическое исследование мазка мокроты на микобактерии туберкулеза
Исследование мокроты 3-х кратно по Цилю-Нильсену – (КУМ) кислотоустойчивые микобактерии – не обнаружены
Общий анализ мочи
Показатель
Результат
Нормы
Цвет мочи
соломенно-желтый
соломенно-желтый
Прозрачность
прозрачный
прозрачный
Плотность мочи
1010 г/л
1010-1022 г/л
Белок в моче
-
отсутствует, до 0,033 г/л
Глюкоза в моче
-
отсутствует, до 0,8 ммоль/л
Кетоновые тела
-
отсутствуют
Лейкоциты в моче
2-5
0-2 в п/зрения
Эритроциты в моче
0-1
0-1 п/ зрения
Эпителий в моче
5-8
до 10 клеток в поле зрения
Цилиндры в моче
-
единичные гиалиновые цилиндры
Соли в моче
-
отсутствуют
Бактерии в моче
+
отсутствуют
Результаты рентгенологического метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
фото А) Б)
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
микроскопическое исследование мазка мокроты на микобактерии туберкулеза
клинический анализ крови
Обоснование
Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г. Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_d5hd00[(1)]
При подозрении на туберкулез органов дыхания в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:
* рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
* общий анализ крови;
* исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии трехкратно.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 932н Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом (с изменениями на 21 февраля 2020 года) пункт 9.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/902392047/[ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ. ПРИКАЗ ОТ 15 НОЯБРЯ 2012 ГОДА N 932Н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/902392047/#list_item_3o6ee4[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обзорная рентгенография органов грудной клетки
Обоснование
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г. Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_ssio1j[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
диссеминации
Обоснование
Рентгенологическим признаком при диссеминированном туберкулезе легких является очаговая диссеминация. Она характеризуется множественными очаговыми тенями, которые чаще расположены в обоих легких относительно симметрично.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. –Глава 9. Диссеминированный туберкулез
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_7euplr#paragraph_7euplr[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
резко выраженную иммунологическую недостаточность
Обоснование
При выраженном и тяжелом иммунодефиците, независимо от результатов туберкулиновых проб и реакций на АТР (как правило, пробы отрицательные) при наличии дополнительных факторов риска (ранее инфицирование МБТ, контакт с больным туберкулезом, другие) результаты иммунодиагностики, обусловлены иммунодефицитным состоянием
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_1_10/[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ФТИЗИАТРОВ». Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей, 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_1_10/index.html#list_item_k8k5dt[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
милиарный туберкулез
Обоснование
Милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. При рентгенологическом исследовании легких определяется двусторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г. Раздел 1.5.Классификация заболевания и состояния
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_1tt5k6[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации, МБТ (-), спонтанный пневмоторакс
Обоснование
Обнаружение на рентгенограмме в обоих легких множественных однотипных малой интенсивности очаговых теней размером до 2 мм в сочетании с обеднением легочного рисунка и размытостью тени корней легких подтверждает диагноз: милиарного туберкулеза. Непосредственной причиной, вызывающей разрыв участка патологически измененной ткани, является резкое повышение внутрилегочного давления.
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 9, Диссеминированный туберкулез.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=list_item_tel4m8#list_item_tel4m8[(1)]
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=list_item_mats5v#list_item_mats5v[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
спонтанный пневмоторакс
Обоснование
К осложнениям относятся спонтанный пневмоторакс, легочное кровотечение, кровохарканье, ателектаз, легочно-сердечная недостаточность. Спонтанный пневмоторакс осложнение туберкулезного процесса, характеризующееся внезапным нарушением целостности висцеральной плевры и поступлением воздуха из легочной ткани в плевральную полость.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г. Раздел 1.5. Классификация заболевания и состояния
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_u0q124[(1)]
Над всей поверхностью легких выявляют тимпанический легочный звук, ослабленное дыхание, выслушивают небольшое количество сухих или мелкопузырчатых хрипов.
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 9. Диссеминированный туберкулез
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_2vkfhg#paragraph_2vkfhg[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
первого ряда
Обоснование
Противотуберкулезные препараты первого ряда (основные, препараты для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями): изониазид{asterisk}{asterisk}, рифампицин{asterisk}{asterisk}, рифабутин{asterisk}{asterisk}, рифапентин{asterisk}{asterisk}, пиразинамид{asterisk}{asterisk}, этамбутол{asterisk}{asterisk}, стрептомицин{asterisk}{asterisk};
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г. Раздел 3.1. Химиотерапия туберкулеза
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_niio65[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
стационаре (противотуберкулезного учреждения)
Обоснование
Показанием для госпитализации пациента с туберкулезом в круглосуточный стационар являются:
1. выявление бактериовыделения, определяемого любым микробиологическим методом,
2. наличие осложнений туберкулеза (легочно-сердечная недостаточность, легочное кровохарканье и кровотечение, свищи в бронхах, спонтанный пневмоторакс и др.) независимо от бактериовыделения;
3. среднетяжелое и тяжелое течение туберкулеза независимо от бактериовыделения;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г. Раздел 6. Организация оказания медицинской помощи
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_2hgnqk[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
мелкоочаговой двусторонней пневмонией
Обоснование
Диссеминированный туберкулез легких приходится дифференцировать с двусторонней неспецифической очаговой пневмонией, милиарным карциноматозом, саркоидозом II стадии, застойным легким вследствие сердечной патологии, некоторыми системными заболеваниями. Необходимо также иметь в виду возможность лекарственных, септических, ревматических и травматических поражений легких.
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 19, Дифференциальная диагностика туберкулеза
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_f8684m#paragraph_f8684m[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
III
Обоснование
III группа - очаги туберкулёза с риском заражения в очаге
( потенциально опасный очаг): больной условный бактериовыделитель, в очаге проживают больные активным туберкулёзом органов дыхания без установленного при принятии на учет выделения микобактерий, проживают в очаге взрослые, могут и дети; очаги, сформированные больными с внелегочными локализациями туберкулёза с выделением микобактерий туберкулёза и без выделения микобактерий с наличием язв и свищей.
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» от 28.01.2021 № 29н.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_c1l8n7[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации, МБТ (-),
спонтанный пневмоторакс
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
