Кардиология - кейс 138

Правильный ответ:

• систолический шум над трикуспидальным клапаном
• акцент 2 тона над легочной артерией

Обоснование

Характерными аускультативными признаками ЛГ являются акцент II тона над легочной артерией, пансистолический систолический шум трикуспидальной недостаточности https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/#paragraph_4ke1n6[(1)]

Характерными аускультативными признаками ЛГ являются акцент II тона над легочной артерией https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/#paragraph_4ke1n6[(1)]

Правильный ответ:

• эхокардиография
• электрокардиография
• чрезвенозная катетеризация сердца (ЧВКС)
• МСКТ легких

Обоснование

ЭхоКГ считается наиболее ценным неинвазивным методом диагностики ЛГ, так как позволяет не только оценить уровень ДЛА, но и дает важную информацию о причине и осложнениях ЛГ. У пациентов с наличием значимой ЛГ выявляется расширение полостей правого предсердия (ПП) и ПЖ, утолщение передней стенки ПЖ, изменяется характер движения межжелудочковой перегородки: в систолу она смещается “парадоксально” в сторону ПЖ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/#paragraph_3ft8c3[(1)]

ЭКГ выявляет признаки гипертрофии и перегрузки ПЖ, дилатации и гипертрофии правого предсердия (ПП) (p-pulmonale), отклонение электрической оси сердца вправо. Гипертрофия ПЖ выявляется у 87%, отклонение электрической оси сердца вправо- у 79% больных с ИЛГ. Учитывая, что чувствительность ЭКГ составляет лишь 55%, а специфичность- 70%, ЭКГ не всегда является методом скрининга в диагностике ЛАГ. У больных с тяжелой ЛАГ может обнаруживаться неизмененная ЭКГ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/#list_item_u4mmvj[(1)]

Рекомендуется проведение чрезвенозной катетеризации сердца (ЧВКС) пациентам с подозрением на наличие ЛAГ или ХТЭЛГ для подтверждения диагноза и определения тактики лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/#list_item_jbasol[(1)]

Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости всем пациентам с предполагаемой или подтвержденной ЛГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/#list_item_hcgma8[(1)]

Правильный ответ:

• Легочной артериальной гипертензии

Обоснование

Легочная артериальная гипертензия- это клиническое состояние, характеризующееся наличием прекапиллярной ЛГ при отсутствии других причин повышения ДЛАср., таких как заболевания легких, хронической тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и т.д., в том числе редких болезней https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/#paragraph_rnrjto[(1)]

Правильный ответ:

• идиопатической легочной гипертензии

Обоснование

У пациентки типичные изменения на ЭКГ, Эхо-кг, КПОС, характерные для ЛАГ. Также исключены все наиболее частые причины ЛАГ, что делает диагноз ИЛГ единственно возможным. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/#paragraph_5tk699[(1)]

Правильный ответ:

• силденафил

Обоснование

Рекомендовано назначение силденафила для улучшения переносимости физических нагрузок и функционального статуса пациентов с ЛAГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/#list_item_3nq4ia[(1)]

Правильный ответ:

• пациентам с идиопатической ЛАГ, наследуемой ЛАГ, ЛАГ при приеме лекарственных препаратов аноректиков

Обоснование

У пациентов с ИЛAГ, НЛAГ, ЛAГ при приеме лекарственных препаратов возможно рассмотреть назначение оральных антикоагулянтов (AТХ антитромботические средства) для профилактики тромботических осложнений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/#list_item_4vmttt[(1)]

Правильный ответ:

• пациентов с ИЛАГ, наследственной ЛАГ, ЛАГ, ассоциированной с приемом лекарственных препаратов, только при наличии положительного вазореактивного теста

Обоснование

Для лечения пациентов с ИЛАГ, наследственной ЛАГ, ЛАГ, ассоциированной с приемом лекарственных препаратов, только при наличии положительного вазореактивного теста. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/#list_item_vc16bb[(1)]

Правильный ответ:

• во всех случаях развития декомпенсации сердечной недостаточности

Обоснование

Рекомендовано назначение мочегонных препаратов во всех случаях развития декомпенсации ПЖ у больных ЛГ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/#list_item_osf3tb[(1)]

Правильный ответ:

• эпидуральная анестезия

Обоснование

Считается, что плановые оперативные вмешательства у пациентов с ЛАГ имеют высокий риск. Наиболее предпочтительным методом анестезиологического пособия, в настоящее время, представляется эпидуральная анестезия . У пациентов, получающих пероральную ЛАГ-специфическую терапию, во время подготовки и проведения оперативных вмешательств, возможно рассматривать вопрос о ингаляционном и/или внутривенном введении препаратов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/#list_item_gf42p7[(1)]

Правильный ответ:

• тест 6-минутной ходьбы

Обоснование

Дистанция в Т6МХ (Д6МХ) обратно коррелирует с ФК (ВОЗ). Тест обычно дополняется оценкой одышки по Боргу. Снижение насыщения кислородом артериальной крови более чем на 10% во время Т6МХ указывает на повышенный риск летальности. Д6МХ является первичной конечной точкой в большинстве многоцентровых исследований у больных ЛГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/#list_item_72irqr97v2tq[(1)]

Правильный ответ:

• при полетах на высоте более 1500-2000м

Обоснование

Оксигенотерапия необходима при полетах на высоте более 1500-2000 м. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/#list_item_hqc1ve[(1)]

Правильный ответ:

• сочетание двух методов контрацепции

Обоснование

Нет единого мнения относительно оптимального метода контрацепции. Пероральные контрацептивы, содержащие прогестерон (медроксипрогестерон ацетат, этоногестрел), обладают эффективным действием и лишены многих побочных эффектов, присущих эстрогенсодержащим препаратам предыдущих поколений [55]. Однако они могут снижать эффективность антагониста эндотелиновых рецепторов препарата бозентан [31]. Кроме того, инъекции прогесторона по данным метаанализа также могут повышать риск ТЭ осложнений [64].Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы могут обсуждаться у пациенток принимающих антикоагулянтные препараты[55,62,63]. Внутриматочные устройства с медленным высвобождением левоноргестрела, являются современным и высокоэффективным средством. Но их применение у пациенток с ЛАГ ограничено развитием вазовагальных реакций. Кроме того, использование внутриматочной терапевтической системы сопровождается повышенным риском инфекционных осложнений во время ее постановки [55]. Барьерные методы безопасны для пациенток, но не дают надежной гарантии от наступления беременности [62,63,65]. Перманентные методы:женская или мужская стерилизация - самые эффективные способы контрацепции, ассоциированные с низким риском, но требующие письменного согласия пациентов. Стерилизация женщины может быть выполнена планово, во время прерывания беременности или во время оперативного родоразрешения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP159_24/#list_item_4u0al2[(1)]