Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 23 лет на приёме у гастроэнтеролога.
Жалобы
- на периодически возникающую дисфагию, преимущественно при приеме твердой и объёмной пищи;
- на ощущение «застревания» пищи в пищеводе;
- на необходимость тщательно и долго пережёвывать пищу и запивать её большим количеством воды.
Анамнез заболевания
С раннего детства периодически во время еды давился съеденной пищей. Для облегчения подобных состояний приходилось пищу обязательно запивать водой. Но, иногда это не помогало, и возникала рвота проглоченной только что пищей. Подобные эпизоды бывали редко. Постепенно к ним приспособился: стал кушать очень медленно, тщательно пережёвывая пищу и запивая ее водой. К врачам по этому поводу не обращался. Однако, за последние 3 месяца, дважды во время приёма пищи возникали эпизоды «застревания» пищевого комка за грудиной, когда приём жидкости не помогал: первый раз больному удалось вызвать рвоту, а второй раз пищевой комок самостоятельно провалился в желудок после того, как пациент несколько раз подпрыгнул вверх и вниз. Эти эпизоды послужили причиной обращения к врачу.
Анамнез жизни
- Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал.
- Окончил 11 классов. В настоящее время студент технического вуза, регулярно
занимается велоспортом.
- В анамнезе – аллергический конъюктивит, непереносимость рыбы и
морепродуктов.
- Наследственность: у отца бронхиальная астма.
- Вредных привычек нет.
- Питание недостаточно регулярное, аппетит не нарушен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Нормостеническое телосложение. Рост 178 см, вес 68 кг, индекс массы тела – 21. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Слизистые оболочки ротовой полости бледно-розовой окраски, чистые. Зубы санированы. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Над лёгкими дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются, ЧД -16 в мин. Ритм сердечных сокращений правильный, тоны не изменены, шумы не выслушиваются, ЧСС = 68 в мин., АД 120 и 65 мм рт.ст. Язык влажный, чистый, сосочки языка сохранны. Живот симметричный, в размерах не увеличен, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень у края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. Мочеиспускание не изменено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Результаты исследований
Эндоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочки пищевода
По данным эзофагогастродуоденоскопии на 26 см от передних резцов имеется дистальное сужение пищевода до 8-12 мм, рельеф пищевода трахеевидный с наличием вертикальных борозд, на поверхности слизистой оболочки пищевода визуализируются множественные участки белесоватого экссудативного налета. Взята биопсия из 8 участков.
Морфологическое исследование гистологического материала
Морфологическое исследование биоптатов из пищевода: в многослойном плоском эпителии (окраска гематоксилин-эозином,
Х 400) выявлены множественные (до 90) эозинофилы с формированием эозинофильных микроабсцессов, скопления десквамированных клеток многослойного плоского эпителия, среди которых присутствуют скопления эозинофильных лейкоцитов. выраженный склероз в подслизистом слое.
Рентгенография грудной клетки
В легких очаговых и инфильтративных образований не обнаружено. Корни структурны, не расширены. Положение диафрагмы обычное, синусы плевры свободны. Сердце и крупные сосуды без изменений.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
[cols=",^,^",]
|====
a| *Показатель* a| *Результат* a| *Норма*
a| Эритроциты (RBC), *10^12^/л a| *4,6* a| м. 4,4-5,0
ж. 3,8-4,5
a| Гемоглобин (Hb), г/л a| *138* a| м. 130-160
ж. 120-140
a| Цветовой показатель (ЦП) a| *0,9* a| 0,8-1,0
a| Ретикулоциты (RET), ‰ a| *3* a| 2-12
a| Тромбоциты (PLT), *10^9^/л a| *210* a| 180-320
a| Лейкоциты (WBC), *10^9^/л a| *4,5* a| 4-9
3+^a| *Лейкоцитарная формула*
a| Нейтрофилы палочкоядерные, % a| *3* a| 1-6
a| Нейтрофилы сегментоядерные, % a| *60* a| 47-72
a| Эозинофилы, % a| *8* a| 1-5
a| Базофилы, % a|
a| 0-1
a| Лимфоциты, % a| *21* a| 19-37
a| Моноциты, % a| *8* a| 2-10
a| СОЭ, мм/ч a| *16* a| м. 2-10
ж. 2-15
|====
Определение иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Иммуноглобулин Е | 420 | От 20 до 100 кЕ/л |
