Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Пульмонология - кейс 387

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 66 лет госпитализирован в отделение пульмонологии.

Жалобы

Кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышка при незначительной физической нагрузке, усиливающаяся в положении лежа; общая слабость, потливость, повышение температуры до 37,8°С.

Анамнез заболевания

Курил более 40 лет, 1 пачку сигарет в день. Последние несколько лет отмечает кашель с мокротой по утрам, одышку и свистящее дыхание при нагрузках, периодически по ночам. Лечился амбулаторно с диагнозом «хронический бронхит». При затруднении дыхания использовал ингаляции сальбутамола с эффектом. Обострения бронхита 1 – 2 раза в год, как правило, на фоне ОРВИ. 3 месяца назад лечился по поводу обострения заболевания в стационаре. Получал после выписки форадил комби. Ухудшение самочувствия в течение 7 дней на фоне ОРВИ: увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, нарастала одышка, температура до 38 к вечеру. В связи с усилением одышки, из-за которой не мог лежать, сегодня ночью вызвал бригаду скорой помощи, доставившую пациента в стационар.

Анамнез жизни

* Из перенесенных заболеваний отмечает простудные; инфаркт миокарда неуточненного срока давности, диагностированный два года назад. * Работал слесарем, в настоящее время – инвалид 2 группы (по ИБС). * Алкоголь не употребляет. В течение года не курит. * Аллергоанамнез без особенностей. * Наследственность: отец умер от рака легких, мать умерла от инсульта. * Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Объективный статус

Состояние ближе к тяжелому. Вес 80 кг, рост 174 см. ИМТ 26,4 кг/м². Температура 37,0°С. Положение ортопноэ. Отмечается небольшой цианоз губ. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – правильной формы. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен, в нижне-боковых отделах единичные влажные мелкопузырчатые хрипы.ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 104 в мин., единичные экстрасистолы. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – на 1,0 см из-под края реберной дуги, безболезненная, размеры по Курлову 10-9-7. Видимых отеков нет. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 2 балла (средняя степень выраженности одышки), по CAT 26 баллов. SpO2 88%.

Вопросы по задаче

План обследования

К лабораторным методам исследования, необходимым для постановки диагноза данному пациенту, относят

Отметьте все подходящие варианты.

бактериоскопию мокротыопределение концентрации α1-антитрипсинаопределение прокальцитонинаразвернутый общий анализ кровиобщий анализ мокротыанализ крови на стерильность

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бактериоскопию мокроты
развернутый общий анализ крови
общий анализ мокроты

Обоснование

микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и использовать для подбора рациональной антибиотикотерапии Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=table11-7#table11-7[(1)]

Всем больным необходимо выполнить развернутый общий анализ крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_cse452[(1)]

для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, оценки степени гнойности мокроты (как критерия назначения антибактериальной терапии) Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=list_item_1t7nvh#list_item_1t7nvh[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=table11-7#table11-7[(2)]

План обследования

Инструментальные методы обследования, необходимые для постановки диагноза, включают

Отметьте все подходящие варианты.

ЭКГ в 12 стандартных отведенияхУЗИ органов брюшной полостиспирометрию с бронходилатационным тестомобзорную рентгенографию органов грудной полостиУЗИ щитовидной железытрансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ЭКГ в 12 стандартных отведениях
спирометрию с бронходилатационным тестом
обзорную рентгенографию органов грудной полости

Обоснование

ЭКГотносится к обязательным методам обследования и позволяет у ряда больных обнаружить признаки гипертрофии и/или перегрузки правых отделов сердца, однако эти признаки могут изменяться при развитии эмфиземы и не соответствовать общепринятым критериям. Данные ЭКГв большинстве случаев помогают исключить (или уточнить) кардиальный генез респираторной симптоматики. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_6bk473[(1)]

Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей . Критерии оценки качества медицинской помощи (Лечение обострения ХОБЛ: необходимо выполнение спирометрии с бронходилатационной пробой) https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_aa3tde[(1)]

Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_aj92g8[(1)]

План обследования

Для уточнения диагноза с учетом анамнестических данных (перенесенный инфаркт миокарда) назначено выполнение

Отметьте все подходящие варианты.

определения общего IgEкоагулограммыопределения Д-димераэхокардиографии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

эхокардиографии

Обоснование

ЭХОКГ в настоящее время признается референсным тестом в диагностике СН.Врач дополнительно может направить пациента на УЗИ сердца для выявления и оценки дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца и определения легочной гипертензии и степени ее выраженности https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_6bk473[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9qmpcd[(1)]

Диагноз

Физикальная симптоматика со стороны органов дыхания у пациента может быть обусловлена

Отметьте все подходящие варианты.

бронхообструктивным синдромом и левожелудочковой сердечной недостаточностьюдвусторонней пневмонией и вторичным бронхообструктивным синдромомдвусторонней пневмонией и диффузным пневмосклерозомбронхообструктивным синдромом и острым легочным сердцем

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бронхообструктивным синдромом и левожелудочковой сердечной недостаточностью

Обоснование

ХОБЛ и СН имеют сходные симптомы и клинические признаки, которые могут маскировать респираторную или кардиальную симптоматику. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_7utdtu#paragraph_7utdtu[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_pg17ab#paragraph_pg17ab[(1)]

Диагноз

С учетом анамнестических, клинических и данных дополнительного обследования можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

ХОБЛ IV ст. крайне-тяжелое течение, преимущественно бронхитический тип, обострение. Легочная гипертензия 1 ст. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. Соп. ИБС. Постинфарктный кардиосклерозВнебольничная двусторонняя пневмония тяжелое течение. ХОБЛ II ст. средней степени тяжести, обострение. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. ДН 2 ст. Легочная гипертензия 1 ст. ХСН с умеренно сниженной ФВ, 1 сд по РКО, ФК 3 по NYHAХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести, преимущественно бронхитический тип, обострение. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. ДН 2 ст. ХСН с умеренно сниженной ФВ, 1 сд по РКО. ФК 3 по NYHA. Легочная гипертензия 1 стХронический необструктивный бронхит в стадии обострения. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. ХСН с умеренно сниженной ФВ, 1 сд по РКО. ФК 3 по NYHA

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести, преимущественно бронхитический тип, обострение. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. ДН 2 ст. ХСН с умеренно сниженной ФВ, 1 сд по РКО. ФК 3 по NYHA. Легочная гипертензия 1 ст

Обоснование

Длительное курение и многолетний анамнез (продуктивный кашель, одышка); необратимая бронхообструкция, пневмосклероз и признаки эмфиземы характерны для ХОБЛ. Степень тяжести течения ХОБЛ по спирометрической классификации определена в соответствии с данными спирометрии (ОФВ1 47%); тяжесть обострения обусловлена быстрым нарастанием симптоматики, потребовавшим госпитализации. Группа D: частые обострения, с выраженными симптомами на основании данных mMRC – 2 балла (средняя степень выраженности одышки), по CAT 26 баллов. Второй основной диагноз (ИБС) – на основании данных анамнеза, ЭКГ и ЭХО признаков перенесенного инфаркта; ХСН – на основании физикальной симптоматики, данных ЭХОкг. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#1_4_Классификация_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний[(1)]

Лечение

Данные исследования газового состава крови у пациента РaCO2 46 мм рт.ст., pH 7,34 PaO2/ FiO2 198 мм рт.ст., что требует проведения

Отметьте все подходящие варианты.

неинвазивной вентиляции легких длительнооксигенотерапии через носовые канюли каждые 3 часа по 15 минутинвазивной вентиляции легких длительнооксигенотерапии через носовые канюли «по требованию»

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

неинвазивной вентиляции легких длительно

Обоснование

Показания к НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ: выраженная одышка в покое, частота дыхания >24 в 1 мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, признаки нарушения газообмена (a. РaCO2 > 45 мм рт.ст., pH<7,35b. PaO2/ FiO2 < 200 мм рт.ст.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_p2espv[(1)]

Лечение

Терапия ХОБЛ в период обострения у пациента должна включать

Отметьте все подходящие варианты.

бронхолитики, антибиотики, глюкокортикостероидыантикоагулянты, антиагреганты, статиныиммуномодуляторы, антигистаминные, седативныепробиотики, витамины группы В, спазмолитики

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бронхолитики, антибиотики, глюкокортикостероиды

Обоснование

При обострении ХОБЛ госпитализированным больным применяют КДБА и/или КДАХ либо их комбинации с помощью спейсера 2–4 дозы либо небулайзера; глюкокортикоиды; антибиотики в соответствии с рекомендациями по N. Anthonisen для больных с осложненным обострением ХОБЛ и ОФВ1<50%, https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_4utpp1[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_oj3j15[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_ko6fvc[(3)]

Лечение

В качестве бронхолитической терапии обострения ХОБЛ пациенту необходимо назначить

Отметьте все подходящие варианты.

ингаляционный глюкокортикостероидкороткодействующий бронходилататор (КДБД) через небулайзердлительнодействующий бета2 агонист через ингалятортеофиллин медленного высвобождения перорально

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

короткодействующий бронходилататор (КДБД) через небулайзер

Обоснование

Больным с обострением ХОБЛ назначают либо быстро действующие бета2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие антихолинергические препараты (ипратропий). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_8rf6f0[(1)]

Лечение

Глюкокортикоиды для лечения тяжелого обострения ХОБЛ должны быть назначены пациенту

Отметьте все подходящие варианты.

перорально 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 днейвнутримышечно 60 мг/сут (преднизолон) на весь период госпитализацииперорально 2,5-5 мг/сут (преднизолон) на 3 днявнутривенно 90-120 мг/сут (преднизолон) на весь период госпитализации

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

перорально 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 дней

Обоснование

Рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_60j0t6[(1)]

Лечение

В качестве длительной поддерживающей терапии пациенту следует рекомендовать

Отметьте все подходящие варианты.

комбинацию длительнодействующего бета2 агониста, дительнодействующего антихолинергика и ингаляционный глюкокортикостероидингибитор фосфодиэстеразы-4 в сочетании с теофиллином медленного высвобождения пероральнораздельную комбинацию длительнодействующего бета2 агониста и ингаляционного глюкокортикостероидакомбинацию антилейкотриенового препарата и ингаляционного глюкокортикостероида

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

комбинацию длительнодействующего бета2 агониста, дительнодействующего антихолинергика и ингаляционный глюкокортикостероид

Обоснование

Для лечения ХОБЛ одобрены фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА. Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов. Пациентам с ХОБЛ и частыми обострениями (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) также рекомендуется назначение ИГКС в дополнение к ДДБД https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_dl4ejr[(1)]

Лечение

У данного пациента имеется коморбидная патология - ХСН, в связи с чем, помимо ингибиторов АПФ ему показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

селективных β1 адреноблокаторовдигидропиридиновых антагонистов кальциянедигидропиридиновых антагонистов кальциялюбых β1 адреноблокаторов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

селективных β1 адреноблокаторов

Обоснование

У пациентов с ХСН и ХОБЛ для лечения СН рекомендовано использование кардиоселективных бета-адреноблокаторов (бисопролол{asterisk}{asterisk}, метопролол{asterisk}{asterisk} (таблетки с пролонгированным высвобождением/пролонгированного действия), небиволол), имеющих меньший риска развития бронхообструкции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_os271f[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9jeb7q[(2)]

Вариатив

С целью уменьшения риска обострений пациентам с ХОБЛ кроме вакцинации против пневмококковой инфекции необходимо также рекомендовать вакцинацию против

Отметьте все подходящие варианты.

коридифтериигепатита Вгриппа

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гриппа

Обоснование

Больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется вакцинация против гриппа https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_b6t8su[(1)]

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование