Лечебное дело (ПП) - кейс 463

Правильный ответ:

• бактериоскопию и культуральное исследование мокроты
• определение уровня С-реактивного белка
• биохимический анализ крови

Обоснование

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты (по Граму) и микробиологическое (культуральное) исследование респираторного образца – мокроты или ТА (у пациентов, находящихся на ИВЛ) для принятия решения о выборе стартового режима эмпирической АБТ, необходимости её коррекции и/или ранней деэскалации Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_4v4jtb[(1)]

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_8h50i9[(1)]

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, Определение активности аспартатаминотрансферазы, активности аланинаминотрансферазы в крови, общий билирубин, глюкоза, альбумин) с целью определения тяжести ВП и прогноза, выявления декомпенсации сопутствующей патологии, назначения и коррекции фармакотерапии. Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации при ВП, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, имеют значение при выборе ЛС и/или режима их дозирования. Комментарии: Биохимический анализ крови общетерапевтический не дает какой-либо специфической информации при ВП, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор ЛС и/или режим их дозирования Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_747tud[(1)]

Правильный ответ:

• мультиспиральная компьютерная томография органов грудной полости
• электрокардиография

Обоснование

Всем пациентам по определенным показаниям при нетяжелой ВП (см. ниже) и в качестве метода выбора при ТВП среди визуализирующих исследований рекомендуется КТ ОГК высокого разрешения для улучшения чувствительности и специфичности диагностики ВП Комментарии: КТ ОГК отличается более высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ВП по сравнению с рентгенографией ОГК. В одном из проспективных исследований раннее выполнение КТ ОГК у госпитализированных больных оказывало значимое влияние на диагностику и лечение ВП. КТ ОГК целесообразно выполнять у больных с высокой вероятностью ВП и отсутствием инфильтрации при рентгенографии ОГК, получении изображений, которые нельзя однозначно трактовать как инфильтрацию, обусловленную пневмонией, рецидивирующей, медленно разрешающейся/неразрешающейся пневмонии Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_28o575[(1)]

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется ЭКГ в стандартных отведениях для исключения осложнений ВП, выявления сопутствующих заболеваний и выбора безопасного режима АБТ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_f1o4n2[(1)]

Правильный ответ:

• Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония

Обоснование

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: + а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t > 38,0°С); + б) кашель с мокротой; + в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); + г) лейкоцитоз > 10•109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_nrfnvg[(1)]

Правильный ответ:

• PORT, CURB/CRB-65

Обоснование

Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечения рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_inv6g2[(1)]

Правильный ответ:

• парентерального

Обоснование

АБТ внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов рекомендуется начинать с парентеральных лекарственных форм; при тяжелой внебольничной пневмонии рекомендуется начинать с внутривенного введения АБП системного действия с целью обеспечения высокой и предсказуемой биодоступности ЛС Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_2ik32d[(1)]

Правильный ответ:

• цефтриаксон

Обоснование

Стартовую АБТ ВП рекомендуется назначать эмпирически с учетом тяжести ВП и факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР (таблица 9). Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 2) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_2ik32d[(1)] Комментарии: У госпитализированных пациентов с ВП возможно применение широкого круга АБП системного действия – ампициллина{asterisk}{asterisk}, комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, цефалоспоринов (ЦС) с высокой антипневмококковой активностью (цефотаксим{asterisk}{asterisk}, цефтриаксон{asterisk}{asterisk}, цефтаролина фосамил{asterisk}{asterisk}), эртапенема{asterisk}{asterisk}, РХ, демонстрирующих в целом в РКИ сопоставимую эффективность. Стратификация пациентов аналогична таковой для амбулаторных пациентов, учитывает спектр потенциальных возбудителей, факторы риска инфицирования ПРВ, а выбор препаратов учитывает потенциальное экологическое влияние разных режимов АБТ и их затратную эффективность в РФ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_93m26a[(2)] Таблица 8. Антибактериальная терапия нетяжелой пневмонии в стационаре. Поскольку антибактериальная терапия назначается эмпирически, учитывая спектр наиболее частых возбудителей, картину КТ, анамнез заболевания (прием перорально амоксиклава), целесообразно в условиях стационара назначить внутримышечно цефтриаксон https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#tab8[(3)]

Правильный ответ:

• частота дыхания < 24/мин (пороговое значение)

Обоснование

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется перевод с парентерального на пероральный прием АБП системного действия при достижении критериев клинической стабильности (должны присутствовать все ниже перечисленные): * cнижение температуры тела до субфебрильных цифр (<37,8ºC) при двух измерениях с интервалом 8 ч; * отсутствие нарушений сознания; * частота дыхания < 24/мин; * частота сердечных сокращений < 100/мин; систолическое АД > 90 мм рт ст; * SpO2 > 90% или PaO2 > 60 мм рт ст (артериальная кровь); * отсутствие нарушений всасывания в ЖКТ. с целью сокращения длительности парентеральной АБТ и сроков пребывания в стационаре, уменьшения риска осложнений и стоимости лечения. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_cfuuul[(1)]

Правильный ответ:

• 48

Обоснование

Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально - при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные): * стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч; отсутствие интоксикационного синдрома; * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН); * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией); * количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_okr9ni[(1)]

Правильный ответ:

• 92

Обоснование

При проведении респираторной поддержки больным ВП рекомендуется поддерживать целевые значения SpO2 92-96% и PaO2 65-80 мм рт.ст. (для пациентов с ХОБЛ и другими хроническими респираторными заболеваниями – SрO2 88-92% и PaO2 55-80 мм рт. ст.) для уменьшения летальности Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_35oh7t[(1)]

Правильный ответ:

• не показаны, поскольку пневмония не тяжелая и не осложнена септическим шоком

Обоснование

Назначение #гидрокортизона{asterisk}{asterisk} в дозе 200-300 мг/сутки в/в рекомендуется пациентам с тяжелой внебольничной пневмонией, осложненной септическим шоком длительностью < 1 сут., рефрактерном СШ или необходимости использования норэпинефрина{asterisk}{asterisk} в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин с целью улучшение прогноза Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_fvgehs[(1)]

Правильный ответ:

• не показано, поскольку пневмония не тяжелая и отсутствуют риски тромбоэмболий в анамнезе

Обоснование

• Всем пациентам с ТВП рекомендуется назначение парентеральных антикоагулянтов с целью снижения риска системных тромбоэмболий. Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: При ТВП повышается риск системных тромбоэмболий. С целью профилактики на весь период ограниченной двигательно активности (постельный режим) рекомендуется назначение препаратов группы гепарина или самого нефракционированного гепарина в профилактических дозах Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_g2n5c5[(1)]

Правильный ответ:

• передать экстренное извещение об инфекционном заболевании (форма 058/у)

Обоснование

Противоэпидемические мероприятия в очагах внебольничной пневмонии. 3070. Медицинская организация, выявившая больного ВП (в том числе при изменении диагноза), обязана направить экстренное извещение в территориальные органы, уполномоченные осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в случае необходимости (при подозрении на инфекцию, вызванную возбудителями, относящими к I-II группам патогенности или новыми (ранее неизвестными) возбудителями) принять меры по его изоляции в соответствии с законодательством Российской Федерации. Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_iia12p[(1)]