Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент С. 65 лет, доставлен родственниками в приемный покой стационара.
Жалобы
* на одышку в покое
* выраженный кашель с мутной мокротой
* общую слабость
* повышенную потливость
Анамнез заболевания
Последние 5 лет пациент часто болеет ОРВИ, 3-4 раза в год переносит затяжной бронхит, требующий назначения антибактериальных препаратов. Три года принимает лизаты бактерий (Бронхо-мунал) курсами 2 раза в год. В течение последних 2-х лет беспокоит кашель по утрам со скудной вязкой мокротой, общей продолжительностью до 4 мес. в год. При обращении к врачу выполнялась спирометрия, данных за наличие обструктивных нарушений получено не было.
Ухудшение состояния в течение последней недели, когда после переохлаждения появился насморк, першение в горле, озноб. Температуру не измерял. Самостоятельно лечился народными средствами. Со вчерашнего дня кашель усилился, появилась одышка. В связи с нарастанием дыхательного дискомфорта и появлением синюшности кожных покровов, отмеченной родственниками, был доставлен в приемный покой стационара.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: около 10 лет гипертоническая болезнь (постоянно принимает периндоприл, индапамид).
* вредные привычки: курит 40 лет по 20 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имел
* аллергических реакций не было
* наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям (отец умер в возрасте 55 лет от инфаркта миокарда).
Объективный статус
* Состояние средней тяжести.
* Масса тела не снижена. ИМТ 21,3 кг/м2.
* Кожа цианотичная, влажная, горячая. Температура тела 38,5°С.
* Носовое дыхание затруднено. Незначительная гиперемия задней стенки глотки. Миндалины не увеличены, налетов нет.
* При перкуссии легких – звук притуплен в проекции нижней доли правого легкого. При аускультации - дыхание жесткое, рассеянные жужжащие хрипы, в проекции притупления - дыхание бронхиальное. ЧДД 30 в мин.
* Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 135 в мин., АД 160/90 мм рт. ст.
* Живот мягкий, безболезненный.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель (единицы измерения) | Норма | Результат |
|---|
| Эритроциты [10^12^/л] | 3.7-4.7 | 4.9 |
| Гемоглобин [г/л] | 115-145 | 143 |
| Гематокрит [%] | 36.0-42.0 | 43.0 |
| Средний объем эритроцита [фл] | 85.0-105.0 | 88.3 |
| Среднее содержание Hb в эритроц. [пг] | 24.0-33.0 | 29.4 |
| Средняя концентрация Hb в эритроц. [г/л] | 300-380 | 333 |
| Индекс распределения по объему эритроцита [%] | 11.5-15.5 | 12.7 |
| Тромбоциты [10^9^/л] | 150-400 | 232 |
| Лейкоциты [10^9^/л] | 4.00-8.80 | 16,2 |
| Нейтрофилы [%] | 46.0-72.0 | 80 |
| Лимфоциты [%] | 18.0-40.0 | 15 |
| Моноциты [%] | 0.0-9.0 | 3 |
| Базофилы [%] | 0.0-1.0 | 0.6 |
| Эозинофилы [%] | 0.0-5.0 | 1,4 |
| Скорость оседания эритроцитов [мм/час] | 2-15 | 25 |
Биохимическое исследование крови с определением маркеров повреждения миокарда
| Показатель (единицы измерения) | Норма | Результат |
|---|
| Креатинин [ммоль/л] | 0,053-0,106 | 0,076 |
| СКФ по Формуле CKD-EPI [мл/мин/1.73м^2^] | >90,0 | 68,3 |
| Глюкоза [ммоль/л] | 4,00-6,10 | 6,0 |
| Натрий [ммоль/л] | 135,0-148,0 | 138,0 |
| Калий [ммоль/л] | 3,5-5,1 | 3,7 |
| Общий белок [г/л] | 65-85 | 67 |
| С-реактивный белок [мг/л] | 0,10-8,20 | 120 |
| Холестерин общий [ммоль/л] | 3,10-5,20 | 3,90 |
| Билирубин общий [мкмоль/л] | 3,4-20,5 | 10,0 |
| Щелочная фосфатаза [Ед/л] | 30,0-117,0 | 69,0 |
| Гамма-глутамилтранспептидаза [Ед/л] | 7 - 64 | 17 |
| АСТ [Ед/л] | <31 | 25 |
| АЛТ [Ед/л] | <31 | 20 |
| а-Амилаза [Ед/л] | 0-110 | 29 |
| Миоглобин [нг/мл] | 14,3-66,0 | 65,0 |
| Креатинфосфокиназа МВ [нг/мл] | 0.6-6,3 | 4,7 |
| Лактатдегидрогеназа[Ед/л] | 91-180 | 148 |
| Тропонин I [нг/мл] | 0,000-0,040 | 0,009 |
| D-димер[мкг/л] | <500 | 450 |
Коагулограмма
| Показатель (единицы измерения) | Норма | Результат |
|---|
| АПТВ [сек.] | 27.0-37.0 | 32.4 |
| Протромбиновое (тромбопластиновое) время [сек.] | 11,5-14,5 | 10.80 |
| МНО | 0.80-1.20 | 0.85 |
| Протромбиновый индекс [%] | 93.00-107.00 | 106.0 |
| Фибриноген [г/л] | 1.80-3.50 | 4.10 |
Определение газов артериальной крови и кислотно-основного состояния
| Показатель (единицы измерения) | Норма | Результат |
|---|
| рН[ед.] | 7.35-7.45 | 7,47 |
| ВЕ [ммоль] | ±2,5 | -3,0 |
| РaO~2~ [мм рт.ст.] | 80-100 | 50 |
| РaСO~2~ [мм рт.ст.] | 35-45 | 32 |
Определение уровня тропонина I
Тропонин I 0.25 нг/мл (N: 0,00 – 0,29)
Общий анализ мокроты
| Показатель (единицы измерения) | Результат |
|---|
| Цвет | белый |
| Консистенция | полужидкая |
| Характер | гнойная |
| Эпителий плоский кл/в п.зр | до 12 |
| Макрофаги альвеолярные кл/в п.зр. | 3-4 |
| Эпителий мерцательный | не обнаружено |
| Эпителий альвеолярный | не обнаружено |
| Эпителий цилиндрический | не обнаружено |
| Лейкоциты кл/в п.зр | до 70 |
| Эритроциты кл/в п.зр | 1-2 |
| Эозинофилы | не обнаружено |
| Спирали Куршмана | не обнаружено |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | не обнаружено |
| Кристаллы гематоидина | не обнаружено |
| Кристаллы жирных кислот | не обнаружено |
| Эластические волокна | + |
| Бактерии | +++ |
| Атипические клетки | не обнаружено |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Костные структуры грудной клетки без травматической патологии. Определяется тотальное однородное затенение S6-S10 правого легкого. Легочный рисунок усилен. Диффузный пневмофиброз. Корни легких незначительно расширены, структурные. Утолщение стенок бронхов. Свободный газ в плевральных полостях не визуализируется. Синусы свободны. Контур диафрагмы четкий, ровный. Диафрагма расположена обычно. Средостение не расширено, не смещено. Тень сердца не расширена. Аорта склерозирована.
Электрокардиография
*Заключение:* Синусовая тахикардия, ЧСС 125 уд. в мин. Одиночная желудочковая экстрасистола. Изменения реполяризации в области передней и боковой стенок левого желудочка. Признаки перегрузки правого желудочка.
Пульсоксиметрия
SpO2 85%
