Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
* Врач-клинический фармаколог вызван на консультацию к больной 53 лет, находящейся на лечении в кардиологическом отделении.
* Диагноз: Ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия напряжения – II функционального класса. Постинфарктный кардиосклероз нижней стенки левого желудочка (Q-образующий инфаркт миокарда в анамнезе).
+
Атеросклероз церебральных артерий и стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных ветвей аорты. Состояние после циркуляторного инсульта (в 48 лет).
+
Гипертоническая болезнь III ст., степень повышения артериального давления (АД) 2, риск очень высокий.
+
Семейная гиперхолестеринемия IIа типа.
Жалобы
В условиях стационара отсутствуют.
Анамнез заболевания
ИБС, приступы стенокардии напряжения с 40 лет. В 48 лет перенесла острый ишемический инсульт в бассейне правой среднемозговой артерии с левосторонним гемипарезом, инфаркт миокарда (ИМ) – в 50 лет. Артериальная гипертония (АГ) в течение 15 лет (максимальные цифры АД до 160/100 мм рт.ст., рабочие – 125/80 мм рт ст). В настоящее время на фоне терапии метопрололом, амлодипином, периндоприлом и индапамидом ретардом приступов стенокардии нет, АД сохраняется в пределах целевых значений. Кроме того, пациентка получает кишечно-растворимую форму ацетилсалициловой кислоты 100 мг/сут, розувастатин 10 мг/сут.
В стационаре в общих анализах крови и мочи, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, глюкоза, гормоны щитовидной железы без отклонений от нормы. Анализы на ВИЧ, RW, гепатиты С и В - отрицательные.
Выявлены нарушения липидного обмена
Показатель
Результат
Норма
Холестерин, ммоль/л
10
3,3- 5,0
Холестерин ЛНП, ммоль/л
8,03
1,1 – 3,0
Холестерин ЛВП, ммоль/л
1,2
муж. ≥ 1,0
жен. ≥1,2
Триглицериды, ммоль/л
1,7
0,1 - 1,7
Коэффициент атерогенности
7,3
2,0-3,0
ЭКГ: ритм синусовый, регулярный, ЧСС 58-61 уд/мин. Рубцовые изменения миокарда нижней стенки левого желудочка. Гипертрофия миокарда левого желудочка.
Эхокардиография. Признаки атеросклероза восходящего отдела аорты, кальцинированная бляшка по передней стенке. Кальций в фиброзном кольце аортального и митрального клапанов. Размеры камер сердца в пределах нормы. Гипокинез задней стенки левого желудочка с компенсаторным гиперкинезом межжелудочковой перегородки. Фракция выброса 58%. Умеренная гипертрофия стенок левого желудочка. Диастолическая дисфункция левого желудочка по первому типу.
Холтеровское мониторирование ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС днем 58-105, ночью 48-58 в 1 мин. Наджелудочковых экстрасистол -102, желудочковых экстрасистол 48 за сутки. Изменений конечной части желудочкового комплекса по ишемическому типу не зарегистрировано.
Впервые в стационаре был поставлен диагноз семейной гиперхолестеринемии IIа типа на основании высокого уровня холестерина ЛHП (8,03 ммоль/л), наличия сухожильных ксантом и ксантелазм, данных о раннем (моложе 60 лет) развитии инсульта и ИМ, случаев раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний у родственников первой линии родства.
Анамнез жизни
* менопауза с 38 лет;
* наследственность отягощена. Отец страдал ИБС и АГ, первый ИМ перенес в 38 лет, повторный - в 48 лет с летальным исходом; известно, что был повышен уровень холестерина. Младшая сестра перенесла ИМ в 46 лет, ОНМК – в 48 лет, холестерин – 10,8 ммоль/л.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций на лекарственные средства и пищевые продукты не отмечает
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное, пациентка нормостенического телосложения (вес 64 кг, рост 159 см, индекс массы тела – 25,3). Липоидная дуга роговиц обоих глаз. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, утолщение ахилловых сухожилий. Щитовидная железа и периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, ЧСС 60 уд/мин, АД 125/75 мм рт.ст. (на фоне антигипертензивной терапии). Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Объективный статус
Липоидная дуга
Объективный статус.jpg
Утолщение ахилловых сухожилий с туберозными ксантомами
Результаты обследования
Вопросы по задаче
Консультирование
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
очень высокого
Обоснование
Категория очень высокого риска - наличие в анамнезе ИБС, ИМ, острого коронарного синдрома, ишемического инсульта.
(Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», стр. 14.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/references_v6/[Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза»]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/references_v6/#3_Категории_риска[(1)]
Консультирование
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
аторвастатина 20 мг/сут с повышением дозы каждые 1-1,5 мес в 2 раза до максимальной дозы 80
Обоснование
Критерии оценки качества медицинской помощи взрослым пациентам с СГХС
Пациентам 18 лет и старше назначить терапию статинами в высокоинтенсивном режиме (аторвастатин 40 мг/сут и более или розувастатин 20 мг/сут и более.
(Семейная гиперхолестеринемия. Клинические рекомендации МЗ РФ,2018г.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_940/[Семейная гиперхолестеринемия. Клинические рекомендации МЗ РФ,2018г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_940/#table_vl5bbv[(1)]
Аторвастатин показан пациентам с семейной гиперхолестеринемией IIа типа, для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС.
grls.rosminzdrav.ru[Инструкция по применению аторвастатина]
Розувастатин и питавастатин не имеют показаний к вторичной профилактике ИБС, а только для первичной.
grls.rosminzdrav.ru[Инструкции по применению розувастатина и питавастатина]
Консультирование
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1,5
Обоснование
Таблица 17. Целевым уровнем ХС ЛНП при наличии ССЗ является < < 1,5 ммоль/л.
(Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», стр. 30.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/references_v6/[Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза»]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/references_v6/#tab17[(1)]
Консультирование
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
8 (±4) недель
Обоснование
5.2 Динамическое наблюдение.
Рекомендуется с целью оценки эффективности гиполипидемической терапии пациентам с СГХС определение уровня ОХС, ХС-ЛНП, ХС-ЛВП и ТГ проводить через 8±4 недели после назначения/коррекции терапии.
(Семейная гиперхолестеринемия. Клинические рекомендации МЗ РФ,2018г.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_940/[Семейная гиперхолестеринемия. Клинические рекомендации МЗ РФ,2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_940/#5_2_Динамическое_наблюдение[(1)]
Как часто следует определять уровень липидов после начала лечения?
• Через 8 (±4) нед. после начала приема лекарств
• Через 8 (±4) нед. после изменения режима терапии до достижения целевых значений липидов
(Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», стр. 40.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/references_v6/[Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза»]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/references_v6/#tab23[(1)]
Консультирование
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1 год
Обоснование
5.2 Динамическое наблюдение.
Рекомендуется с целью оценки эффективности гиполипидемической терапии пациентам с СГХС определение уровня ОХС, ХС-ЛНП, ХС-ЛВП и ТГ проводить через 8±4 недели после назначения/коррекции терапии, далее, после подбора терапии, 1 раз в год.
(Семейная гиперхолестеринемия. Клинические рекомендации МЗ РФ,2018г.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_940/[Семейная гиперхолестеринемия. Клинические рекомендации МЗ РФ,2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_940/#5_2_Динамическое_наблюдение[(1)]
Консультирование
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
АЛТ, АСТ через 4-12 нед. после назначения/коррекции дозы; после достижения целевых уровней липидов крови исследование 1 раз в год; КФК - при появлении миалгий
Обоснование
Как часто следует контролировать уровень АЛТ/АСТ у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты?
• Перед началом лечения
• Через 4–12 недель после начала или изменения лекарственной терапии
• После подбора адекватной терапии рутинный контроль АЛТ/АСТ не рекомендован
Как часто следует контролировать уровень креатинфосфокиназы (КФК) у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты?
В проведении рутинного контроля уровня КФК нет необходимости
• Уровень КФК следует проверить при появлении у пациента миалгии.
(Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», стр. 41.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/references_v6/[Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза»]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/references_v6/#6_Контроль_за_эффективностью_и_переносимостью_гиполипидемической_терапии[(1)]
5.2 Динамическое наблюдение.
Рекомендуется с целью оценки переносимости гиполипидемической терапии пациентам с СГХС оценивать уровень АЛТ 1 раз в год
Рекомендуется пациентам с СГХС, принимающим гиполипидемическую терапию, при возникновении мышечных симптомов оценка уровня КФК.
(Семейная гиперхолестеринемия. Клинические рекомендации МЗ РФ,2018г.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_940/[Семейная гиперхолестеринемия. Клинические рекомендации МЗ РФ,2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_940/#5_2_Динамическое_наблюдение[(1)]
Консультирование
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эзетимиб 10 мг
Обоснование
Критерии оценки качества медицинской помощи взрослым пациентам с СГХС.
Пациентам 18 лет и старше при недостижении целевого уровня ХС-ЛНП (менее 2,5 ммоль/л у лиц с СГХС без ИБС или ее эквивалентов или менее 1,5 ммоль/л у лиц с СГХС и наличием ИБС или ее эквивалентов) на фоне максимально переносимых доз статинов дополнительно назначить терапию эзетимибом** в дозе 10 мг/сут.
(Семейная гиперхолестеринемия. Клинические рекомендации МЗ РФ,2018г.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_940/[Семейная гиперхолестеринемия. Клинические рекомендации МЗ РФ,2018г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_940/#table_vl5bbv[(1)]
Таблица 17. Рекомендации по выявлению и лечению гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии.
Использовать статины в высоких дозах, при недостаточном эффекте - в комбинации с эзетимибом.
(Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», стр. 29.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/references_v6/[Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза»]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/references_v6/#tab17[(1)]
Консультирование
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
миопатии
Обоснование
Побочное действие аторвастатина
Со стороны костно-мышечной системы: редко – миопатия/рабдомиолиз (боль и слабость в мышцах в сочетании с повышением активности КФК более чем в 10 раз по сравнению с ВГН)
http://grls.rosminzdrav.ru/[Инструкция по применению аторвастатина]
При применении эзетимиба в клинической практике отмечались следующие нежелательные реакции: миопатия/рабдомиолиз (очень редко).
http://grls.rosminzdrav.ru/[Инструкция по применению эзетимиба.]
Консультирование
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
креатинфосфокиназы и креатинина
Обоснование
Следует проявить особую осторожность в отношении возможности развития миопатии и повышения уровня КФК при лечении пациентов из групп риска: прием нескольких препаратов. Уровень КФК следует проверить при появлении у пациента миалгии. Проверить функцию почек.
(Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», стр. 41.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/references_v6/[Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза»]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/references_v6/#6_Контроль_за_эффективностью_и_переносимостью_гиполипидемической_терапии[(1)]
Консультирование
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
статина и/или эзетимиба
Обоснование
Очень редкие характерные побочные эффекты статинов со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: миопатия, рабдомиолиз.
http://grls.rosminzdrav.ru/[Инструкции по применению всех статинов.]
При применении эзетимиба в клинической практике отмечались следующие нежелательные реакции: миопатия, рабдомиолиз (очень редко).
http://grls.rosminzdrav.ru/[Инструкция по применению эзетимиба.]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
отменить статин и эзетимиб, контролировать функцию почек и КФК каждые 2 нед. до их нормализации
Обоснование
Что делать в случае повышения уровня КФК у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты?
Если уровень КФК > 10 ВГН: прекратить лечение, проверить функцию почек и проводить анализ каждые 2 недели.
(Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», стр. 41.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/references_v6/[Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза»]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/references_v6/#6_Контроль_за_эффективностью_и_переносимостью_гиполипидемической_терапии[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингибитор PCSK9 (алирокумаб/эволокумаб) и ЛНП-аферез
Обоснование
Лечение ингибиторами PCSK9 следует начинать у пациентов с СГХС и ССЗ при наличии у них дополнительных ФР, таких как отягощенный семейный анамнез, непереносимость статинов.
ЛНП-аферез проводится по следующим показаниям: гетерозиготная СГХС и ХС ЛНП > 7,8 ммоль/л + 1 дополнительный фактор сердечно-сосудистого риска, или гетерозиготная СГХС и ХС ЛНП> 5,0 ммоль/л + 2 фактора риска; гетерозиготная СГХС и ХС ЛНП > 4,1 ммоль/л у лиц очень высокого риска.
(Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», стр. 31, 32.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/references_v6/[Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза»]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/references_v6/#tab17[(1)]
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
