Гастроэнтерология - кейс 72

Правильный ответ:

• клинический анализ крови
• биохимический анализ крови

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на наличие ОХ и других осложненных форм ЖКБ рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови с определением содержания лейкоцитов и лейкоцитарной формулы с целью определения наличия воспалительного процесса и его выраженности https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желчнокаменная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/#list_item_uu2pl5[(1)]

Всем пациентам с подозрением на наличие ОХ, холедохолитиаза, холангита рекомендуется проведение биохимического общетерапевтического анализа крови с определением активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (АЛТ и АСТ), ЩФ, гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ), уровня общего и связанного (конъюгированного) билирубина, активности панкреатической амилазы с целью подтверждения диагноза Всем пациентам с подозрением на наличие острого холецистита и холангита рекомендуется определение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови с целью подтверждения острого воспалительного процесса https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желчнокаменная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/#list_item_ceat7e[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/#list_item_4j1tfk[(2)]

Правильный ответ:

• УЗИ органов брюшной полости

Обоснование

Всем пациентам с наличием характерных проявлений ЖКБ в анамнезе, пациентам пожилого возраста с болью в животе неясного происхождения, а также пациентам с признаками инфекционного процесса неустановленной основной локализации на догоспитальном/госпитальном этапе рекомендуется проведение УЗИ органов брюшной полости с оценкой состояния печени, желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желчнокаменная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/#list_item_105c8a[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/#paragraph_vk8s2t[(2)]

Правильный ответ:

• эндосонография панкреатобилиарной зоны
• магнитно-резонансную холангиопанкреатографию

Обоснование

Всем пациентам с наличием в анамнезе приступов билиарной боли и/или признаков холецистита и недостаточной информативности УЗИ органов брюшной полости с целью выявления желчнокаменной болезни наравне с МРХПГ может быть рекомендована эндосонография (эндоУЗИ) панкреатобилиарной зоны ЭндоУЗИ обладает более высокой чувствительностью в выявлении камней размером <5 мм и сладжа желчи. Оба эти метода высоко информативны в диагностике холедохолитиаза и стриктур желчных протоков и одновременно позволяют достаточно точно оценить состояние поджелудочной железы. Недостатками по сравнению с трансабдоминальным УЗИ служат относительная дороговизна, недостаточная доступность этих исследований, инвазивный характер эндоУЗИ, ограничения в проведении МРХПГ у лиц с кардиостимуляторами и металлическими имплантами. https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желчнокаменная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/#list_item_42h03u[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/#paragraph_ac9f76[(2)]

Всем пациентам с наличием в анамнезе приступов билиарной боли и/или признаков холецистита и недостаточной информативности УЗИ органов брюшной полости с целью выявления желчнокаменной болезни рекомендуется проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ). МРХПГ высоко информативна в обнаружении камней размером около 5 мм https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желчнокаменная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/#list_item_0fpgpq[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/#paragraph_ac9f76[(2)]

Правильный ответ:

• Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулёзный холецистит

Обоснование

Главным критерием постановки диагноза ЖКБ служит факт выявления желчных камней с помощью любого инструментального метода визуализации ЖП и желчевыводящих путей. ЖКБ может протекать в следующих основных формах: Неосложненное течение: бессимптомный холецистолитиаз; хронический калькулезный холецистит; бессимптомный холедохолитиаз; Осложнения: холецистолитиаз/холедохолитиаз с приступами желчной колики; водянка (гидропс) желчного пузыря; острый калькулезный холецистит (катаральный, флегмонозный, гангренозный, эмфизематозный); холедохолитиаз с острым холециститом, (острым панкреатитом, острым холангитом); синдром Мириззи (Mirrizzi); холецисто-энтеральная фистула; желчнокаменная кишечная непроходимость. При ЖКБ с хроническим холециститом, как правило, отмечаются жалобы на ноющую боль в правом верхнем квадранте живота в ответ на прием жирной пищи, нередко усиливающуюся в вечерние и ночные часы. Боль может сопровождаться тошнотой и иррадиировать в правое надплечье, под правую лопатку, в области нижних грудных позвонков. При этом не определяется повышения температуры тела и признаков интоксикации. Боль может сохраняться на протяжении недель. В анамнезе нередко встречаются указания на перенесенный ОХ и эпизоды желчной колики https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желчнокаменная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/#1_5_Классификация_заболевания_или_состояния[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/#1_6_Клиническая_картина_заболевания_или_состояния[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/#paragraph_222rgf[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/#paragraph_hlfi1l[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/#paragraph_1si775[(5)]

Правильный ответ:

• отменить гормональные контрацептивы

Обоснование

Эстрогены стимулируют печеночные липопротеиновые рецепторы, повышают захват холестерина из кишечника и его секрецию в желчь; снижают превращение холестерина в его эфиры; пприводят к снижению секреции желчных кислот. Прием эстроген-содержащих контрацептивов является одним из факторов риска формирования желчных конкрементов. Данный вид контрацепции может быть заменен другим (безгормональным). https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желчнокаменная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/#table_1q6756[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое сканирование органов брюшной полости

Обоснование

УЗИ брюшной полости является скрининговым методом исследования билиарного тракта, позволяющим с высокой точностью мониторировать число и размеры конкрементов, и состояние стенок желчного пузыря. https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желчнокаменная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/#paragraph_vk8s2t[(1)]

Правильный ответ:

• их смещение при повороте тела

Обоснование

Холестериновые. Содержание холестерина в них >50% (>90% – в так называемых «чисто холестериновых камнях»). Кроме того, в их состав входят гликопротеиновый матрикс и билирубинат кальция. Чисто холестериновые камни имеют более крупный размер, единичные, желтовато-белые, *флотирующие**,* чаще рентгенонегативные. Однако со временем на их поверхности может откладываться кальций. Конкременты холестеринового состава в водном растворе желчи занимают наиболее высокое положение относительно датчика аппарата и перемещаются в полости пузыря при перемене положения тела обследуемого. https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желчнокаменная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/#list_item_1vn135[(1)]

Правильный ответ:

• оперативное лечение

Обоснование

При хроническом калькулезном холецистите показания для направления пациента на оперативное лечение и уровень хирургического стационара определяет врач-хирург с учетом данных обследования и сопутствующих заболеваний. https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желчнокаменная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/#list_item_965e2c[(1)]

Правильный ответ:

• спазмолитики

Обоснование

Всем пациентам с наличием диспепсических явлений, сопутствующих ЖКБ рекомендовано применять спазмолитики, прокинетики-антагонисты периферических дофаминовых рецепторов, пеногасители Препараты указанных классов могут способствовать нормализации моторики желудка, начальных отделов тонкой кишки и уменьшению газообразования. Целесообразно применять спазмолитики с наиболее селективным действием на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта и желчных путей – гимекромон (внутрь «по требованию» 200-400 мг внутрь при дискомфортных ощущениях, либо курсами по 200-400 мг 3 раза в день за полчаса до еды в течение 14 дней), мебеверин** (внутрь по 200 мг 2 раза в день курсами 10-30 дней), тримебутин (внутрь по 200 мг 3 раза в день курсами по 1 мес.), гиосцина бутилбромид (по 10-20 мг внутрь или в суппозиториях 3 раза в день курсами 10-30 дней). При преобладании симптомов замедленного опорожнения желудка целесообразно назначение прокинетиков – домперидона (по 10 мг 3 раза в день до еды до 7 дней), итоприд (по 50 мг 3 раза в день до еды 1 месяц и более). При наклонности к метеоризму могут применяться пеногасители– симетикон, гвайзулен в комбинации с диметиконом (гвайазулен+диметикон) в стандартных дозах внутрь, комбинация алверин+симетикон («по требованию» 1 табл. внутрь при дискомфортных ощущениях и вздутии, либо курсовое лечение по 1 табл. 2-3 раза в день до еды в течение 14-30 дней). https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желчнокаменная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/#list_item_f2nllt[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/#paragraph_4fqda2[(2)]

Правильный ответ:

• избегать больших перерывов в приеме пищи

Обоснование

Даже при бессимптомном течении ЖКБ из рациона необходимо исключать продукты раздражающего действия на слизистую оболочку - консервы и маринады, алкоголь; газированные напитки, острое, соленое, копченое, овощи, богатые эфирными маслами (редис, редька, репа, лук, чеснок), ограничивают употребление шоколада и выпечки. Следует избегать больших перерывов в приеме пищи. В отношении употребления жиров и яичных желтков придерживаются индивидуального подхода, исходя из переносимости; рекомендуется избегать большого количества жиров. Среди жиров животного происхождения предпочтение отдают сливочному маслу как наиболее легко усваиваемому. https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желчнокаменная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/#paragraph_g1ga27[(1)]

Правильный ответ:

• не рекомендуется

Обоснование

Всем пациентам с наличием сформированных желчных камней пероральная терапия препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) с целью растворения (литолиза) желчных камней не рекомендуется https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желчнокаменная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/#list_item_od6ua7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/#paragraph_al6v2v[(2)]

Правильный ответ:

• стаза желчи в желчном пузыре и повышением литогенности желчи

Обоснование

При беременности риск развития желчной колики и ОХ повышается, что объясняют развитием стаза желчи в ЖП и повышением литогенности желчи. Билиарный сладж и камни в ЖП впервые появляются при беременности в 5% случаев. Примерно у каждой четвертой беременной с билиарным сладжем или желчными камнями появляются приступы желчной колики и/или ОХ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Желчнокаменная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/877_1/#paragraph_m1jgr6[(1)]