Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Д. 45 лет, бухгалтер. Обратился к врачу-терапевту.
Жалобы
На боли в области эпигастрии жгучего характера, появляющиеся через 1-2 часа после приема пищи, иррадиирущие в левую лопатку и левую часть грудной клетки; отрыжку кислым.
Анамнез заболевания
Боли в эпигастрии и отрыжка кислым беспокоят в течение 3-х месяцев. Сначала появилась боль, возникающая через 1-2 часа после приема пищи, иррадиирущая в левую часть грудной клетки и левую лопатку, боль ослабевала после приема молочных продуктов и антацидов (Алмагель). В течение последней недели состояние ухудшилось: боли усилились, заметил снижение массы тела и появление кислой отрыжки. Также сообщает, что 4 месяца назад впервые начали беспокоить боли в коленных суставах, усиливающиеся при движении, самостоятельно начал принимать Кетопрофен форте с положительным эффектом, продолжает принимать и в настоящее время.
Анамнез жизни
* курит 1 пачку сигарет (20 штук) в день, алкоголь употребляет 0,5 литра пива в выходные дни,
* профессиональных вредностей не имеет,
* аллергические реакции отрицает,
* мать здорова, у отца – рак желудка.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Пониженное питание, ИМТ 18. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧД 15 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 82 в 1 мин, АД 140/80 мм рт. ст. Живот симметричный, мягкий, отмечается умеренная болезненность в эпигастрии. Печень по краю реберной дуги. Пузырные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера отрицательные. Отмечается болезненность и припухлость при пальпации коленных суставов, движения в них ограничены из-за болезненности. Периферических отеков нет.
Учитывая боли в эпигастрии жгучего характера с иррадиацией в левую лопатку и левую часть грудной клетки, пациент в срочном порядке был направлен врачом в кабинет ЭКГ. Заключение ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 70 уд/мин. Нормальное положение ЭОС.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Референсный интервал |
|---|
| Лейкоциты | 8,6 | 4,0-11,0 ⸱ 10^9^ |
| Эритроциты | 5,1 | 3,8-6,1 ⸱ 10^12^ |
| Гемоглобин | 143 | 130-180 г/л |
| Тромбоциты | 322 | 150-450 ⸱ 10^9^ |
| СОЭ | 2 | 1-15 мм/ч |
Анализ кала на скрытую кровь
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Анализ кала на скрытую кровь | отрицательно | отрицательно |
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Референсный интервал |
|---|
| натрий | 144 | 135-150 ммоль/л |
| калий | 4,2 | 4,0-5,5 ммоль/л |
| глюкоза | 5,2 | 4,1-5,9 ммоль/л |
| Билирубин общий | 16,3 | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 3,6 | 0-5,1 мколь/л |
| триглицериды | 0,89 | 0,41-1,7 ммоль/л |
| АЛТ | 21 | менее 34 Ед/л |
| АСТ | 17 | Менее 30 Ед/л |
| Амилаза | 16 | 12-32 г/л |
Результаты инструментальных методов обследования
Фиброэзофагогастродуаденоскопия
Слизистая пищевода без признаков патологии, кардиальный жом смыкается. В желудке умеренное количество жидкости, слизь; в области большой кривизны желудка выявлен язвенный дефект размерами 21х23 мм, края ровные, гиперемированные, отечные, утолщены, в дне язвы склероз и тромбоз сосудов, фибринозные наложения.
Электрокардиография
Ритм синусовый, ЧСС — 64 уд. в мин. +
Вольтаж нормальный. PQ-0,16. QRS – 0,08. QRS не деформирован. +
Зубцы: PI + , PII +, PIII + ; ТI + , ТII +, ТIII +. +
QRST – 0,38. Экстрасистол не выявлено. +
Нормальное положение электрической оси сердца.
Результаты обследования
